Kommentar zum Fall II

Eine ältere Patientin mit zunehmendem Gewichtsverlust und Schwäche wurde zur weiteren diagnostischen Abklärung an einer medizinischen Fachabteilung stationär aufgenommen. Die Ursache für die permanente Verschlechterung des Gesundheitszustandes war ein Ösophaguskarzinom, wegen des ausgedehnten Befundes wurde die Engstelle mit einem Stent versorgt, um zumindest vorübergehend die Speisepassage wiederherzustellen. Der Allgemeinzustand konnte rasch gebessert werden, und über die Möglichkeiten einer Betreuung in häuslicher Pflege wurde gesprochen. Ab diesem Zeitpunkt war ein weiterer Spitalsaufenthalt nicht mehr erforderlich, rein palliative Maßnahmen standen im Vordergrund. Mit der Patientin und ihren Angehörigen wurde die Zukunft besprochen, die von einer unterstützten Betreuung durch die Familie und zusätzliche Heimhilfen im eigenen Heim oder durch verschiedene Pflegeinstitutionen bis zum Hospiz geleistet werden könnte. Bei der Betreuung in der eigenen Wohnung kann auch das mobile Hospiz mit Schmerztherapie und regelmäßigen Gesprächen unterstützen.

Die Angehörigen lehnten die weitere Betreuung mit der Begründung einer zu aufwändigen Betreuung zu Hause ab. Demnach wurde die Patientin in einem Hospiz angemeldet und innerhalb von 10 Tagen waren 2 Termine zur Auswahl. Die Angehörigen waren mit der weiteren Betreuung im Hospiz auch nicht einverstanden und lehnten kategorisch ab und forderten eine weitere Betreuung im Spitalsbereich. Auch die Zusage, bei einer zukünftigen Verschlechterung des Gesundheitszustandes wieder die Spitalsabteilung aufsuchen zu können, änderte nicht die Entscheidung der Angehörigen. Zuletzt wurde beim Patientenanwalt interveniert.

Die Problemanalyse:

• Wie kann die optimale poststationäre Betreuung eines Patienten organisiert werden?
• Welche Möglichkeiten stehen dafür zu Verfügung?
• Wie können die Wünsche der Beteiligten mit den Möglichkeiten adaptiert werden?
• Welche Verantwortung haben die Angehörigen gegenüber ihren Familienangehörigen?
• Welche Verantwortung hat die Institution des Spitals gegenüber den Patienten?
• Wie kann einer Überforderung von Angehörigen entgegengewirkt werden?
• Wie können Patienten und Angehörige von der Lösung überzeugt werden?
• Wie kann eine Krisenintervention aussehen?

Zunächst soll einem Patienten mit unheilbarer Erkrankung, absehbarem Lebensende und eingeschränkter Lebensqualität sicher die beste medizinische Versorgung, bestmögliche Pflege und soziale Unterstützung zukommen. Neben der Versorgung im Spital, wo die Diagnosestellung mit Prognose, die Therapie, notwendige Interventionen und professionelle Pflege durchgeführt werden, steht eine Vielfalt von poststationären Betreuungsmaßnahmen speziell für onkologische Patienten zur Verfügung. Besteht eine realistische Aussicht auf Verbesserung des Allgemeinzustandes, kann die Institution für stationäre Kurzzeitpflege bis 3 Monate die Betreuung übernehmen. Danach erfolgt die weitere Betreuung in der eigenen Wohnung mit Unterstützung durch Heimhilfen oder in einem Pflegeheim. Bei unkontrollierbaren Tumorschmerzen, zunehmendem körperlichen Verfall und mangelnder Unterstützung durch den Familienverband kann ein Hospiz in Anspruch genommen werden. Eine Liste von Anmeldungen und die oft erhebliche Wartezeit bei viel zu geringen Hospizplätzen erfordern eine Selektion der Patienten.

Im speziellen Fall wurden zwei verschiedene Termine für eine weitere Betreuung im Hospiz in kürzester Zeit organisiert, der Patientin angeboten und mit den Familienangehörigen besprochen. Wiederholt waren die Angehörigen dagegen, bezeichneten die Vorgangsweise als „Abschieben“ und beschwerten sich beim Patientenanwalt. Eine Gegendarstellung wurde vom Abteilungsvorstand eingeholt.

Unzufriedenheit seitens Patient und/oder Angehöriger kann sich einstellen:

• durch unzureichende Versorgung durch Arzt und/oder Pflege
• durch eine nicht erfüllbare Erwartungshaltung
• durch Überforderung mit der Situation infolge der Krankheit
• durch Kommunikationsprobleme
• durch fehlendes Wissen über soziale Möglichkeiten
• durch Unkenntnis über die Grenzen der Spitalsorganisation
• durch mangelndes Verantwortungsbewusstsein seitens der Angehörigen
• durch fehlende Akzeptanz von Realitäten wie Krankheit und Tod

Die Versorgung der Patientin mit Ösophaguskarzinom und die weitere Organisation der Betreuung können als bester Standard bezeichnet werden. Seitens der Patientin wurden keine Beschwerden vorgebracht. So bleibt die Frage, weshalb die Angehörigen ausschließlich den weiteren Spitalsaufenthalt forderten. Bei unterschiedlichen Ansichten von Arzt und Patienten oder deren Angehörigen sind die Möglichkeiten vielschichtig, und Kommunikationsdefizite münden in allgemeine Unzufriedenheit. Oft sind nahe Angehörige mit der Situation überfordert und klammern sich an den Spitalsbereich, um jederzeit die beste Hilfe für ihre kranken Verwandten zu erhalten.

Im Akutspital wird der Tagsatz verrechnet, während die Pflege durch Heimhilfen und auch der Aufenthalt im Pflegeheim direkt verrechnet wird (Ausnahme: Asylierung und Übernahme der Kosten durch die Fürsorge). Da allein durch Pflegegeld der Aufwand nicht gedeckt wird, muss die Differenz durch Patienten oder deren Angehörigen getragen werden. Vielfach wird die Verlängerung des Spitalaufenthaltes aus rein finanziellen Gründen angestrebt, insbesondere dann, wenn eine Asylierung abgelehnt wird. Eine unnötig lange Liegedauer von Patienten im Akutspital ist aus wirtschaftlichen Gründen nicht vertretbar. Die Spitalsfinanzierung wird derzeit mit diagnosebezogenen LKF-Punkten durchgeführt, und die überlange Liegedauer bedeutet einen finanziellen Abgang für den Krankenhausträger. Weiters steht ein nicht genützter teuerer, hoch technisierter Spitalsplatz anderen, genauso bedürftigen Patienten nicht zur Verfügung.

Zu Beginn des Spitalsaufenthaltes wird zwischen Krankenhausträger und Patient ein sogenannter Behandlungsvertrag abgeschlossen. Dieser Vertrag verpflichtet die sachgemäße medizinische und pflegerische Versorgung seitens des Spitals. Der Patient ist zur Befolgung der Anordnungen des Krankenanstaltenpersonals und zur Bezahlung der Gebühren verpflichtet. Die Anstaltsbedürftigkeit wird durch § 22 Abs 3 KAG (Krankenanstaltengesetz) geregelt. Unter anderem kann der zurechnungsfähige und eigenberechtigte Patient aus der Anstaltspflege entlassen werden, wenn er in eine andere Krankenanstalt überstellt werden will und die Aufnahme und Betreuung dort gesichert ist.

Da medizinisch und pflegerisch für die Patientin alles unternommen und auch noch Alternativen angedacht wurden, ist das Mögliche ausgeschöpft. Warum dennoch der Patientenanwalt eingeschaltet wurde, kann nur mit Mutmaßungen erklärt werden. War die Kommunikation unzureichend, die Einsicht der Angehörigen nicht gegeben oder lagen doch Missverständnisse über die Vielfalt und Leistungsfähigkeit von Institutionen im Gesundheitssystem vor?

Glücklicherweise sind die meisten persönlichen Katastrophen mit dem derzeitigen, für alle verfügbaren Gesundheitssystem zu bewältigen. Nahezu immer sind Patienten und ihre Angehörigen nach einem guten Gespräch offen für weitere Maßnahmen und Alternativen. In diesem konkreten Falle schimmert allerdings durch, dass die Angehörigen eine ausreichende Kooperation vermissen ließen. Dies resultiert – wie die leidvolle Erfahrung lehrt – meist aus einem kritiklosen „Vertrauen“ auf den Sozialstaat, der „verpflichtet sei“, jegliche Unbill fernzuhalten, die durch das bedauernswerte Schicksal eines Familienmitglieds heraufbeschworen wird. Solche Sichtweisen der Angehörigen von Seiten der Ärzteschaft korrigieren oder auch nur diskutieren zu wollen, wird dann oft mit Unverständnis, ja Aggression beantwortet. In diesen Fällen kann (und soll) die Patientenanwaltschaft präventiv (und paradoxerweise) durch die Betreuer mit dem Problem befasst werden, sodass der Informationsfluss bereits vor der Klage der Angehörigen einsetzen kann. Solange aber – wie zumeist – Bereitschaft für eine Kooperation aller Beteiligten vorausgesetzt werden kann, wird bei der Problemlösung das Wohl des Patienten die höchste Priorität behalten und diese für alle zweifellos belastende Situation nicht durch Unstimmigkeiten überschattet werden.

Anschrift des Autors:

Univ.-Doz. Dr. Stefan Kudlacek
Lehrkrankenhaus der Barmherzigen Brüder
Medizinische Abteilung
Große Mohrengasse 9, A-1020 Wien
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