Kommentar zum Fall I
Ein Ösophaguscarcinom führte bei der knapp 80-jährigen Patientin wegen Schluckbehinderung und Schmerzsymptomatik zum körperlichen Verfall. Eine stationäre Aufnahme war gerechtfertigt. Nach dem Krankenanstaltengesetz (KAG) war Anstaltsbedürftigkeit gegeben, im weiteren Sinne war die Frau auch unabweisbar. Eine rasche Aufnahme im Krankenhaus konnte organisiert werden, was nicht immer selbstverständlich ist. Siehe Ethik Med 2003 15:222: Für palliative Patienten haben wir keinen Platz. Die stationäre Therapie mittels Ösophagusstent, parenteraler Ernährung und Schmerztherapie führte zur Besserung des Gesundheitszustandes. Nach Meinung der Ärzte war die Patientin zwei Wochen später entlassungsfähig. KAG: Bedarf ein Pflegling der Anstaltspflege nicht mehr (dies ist der Fall, wenn der Behandlungserfolg durch eine anstaltsärztliche Untersuchung festgestellt ist), dann ist er zu entlassen. Wenn ein Pflegling nicht sich selbst überlassen werden kann, dann ist der Träger der öffentlichen Fürsorge von der Entlassung des Pfleglings rechtzeitig zu verständigen. Der Krankenhausträger ist demnach verpflichtet, Informationen über die Situation des Pfleglings zum Entlassungszeitpunkt einzuholen. Dazu sind rechtzeitig Gespräche mit der Patientin und erforderlichenfalls auch mit den Angehörigen zu führen. Nach dem Fallbericht waren bei der Entlassung nur mehr pflegerische Maßnahmen notwendig, es finden sich aber keine Angaben über den Patientinnenwillen, die Familiensituation oder über die Gründe der Ablehnung der Angehörigen für die Betreuung zu Hause oder im Pflegeheim. Lediglich eine Zustimmung der Patientin zur Heimeinweisung lag vor. Grundsätzlich war die Patientin entlassungsfähig, weil keine Änderung des sozialen Umfeldes nach dem zweiwöchigen stationären Aufenthalt anzunehmen war und der Gesundheitszustand verbessert werden konnte. Des öfteren wird versucht durch Simulation einer plötzlichen Verschlechterung der Beschwerden, Verlust des Wohnungsschlüssels oder fehlender Nahrungsmittel, den Entlassungszeitpunkt hinauszuzögern. Bei Unklarheiten kann über die Sozialarbeiterin des Krankenhauses die staatliche Fürsorge eingeschaltet werden, welche die konkrete Situation überprüft. Es kann nicht die Aufgabe des Krankenhauses sein, die häusliche Situation ihrer Patienten zu verbessern oder zu organisieren. Meistens gelingt es mit einer positiven Gesprächsführung dem Patienten klarzumachen, dass das Krankenbett dringend für einen anderen hilfsbedürftigen Patienten benötigt wird. Sehr selten müssen Patienten, die sich nach der Übergabe der Entlassungspapiere weigern die Krankenstation zu verlassen, von der Polizei wegen Hausfriedensbruches aus dem Krankenhaus entfernt werden. Im konkreten Fall haben die Ärzte die Beteiligten nicht vor vollendete Tatsachen gestellt, sondern versucht die häusliche Pflege zu organisieren. Mit Unterstützung der staatlichen Einrichtungen und karitativen Organisationen wäre dies auch möglich gewesen. Hierfür steht zeitlich begrenzt die Medizinische Hauskrankenpflege zur Verfügung, die einen längeren Krankenhausaufenthalt vermeiden soll und zur Gänze von den Sozialversicherungsträgern (ASVG-Leistung) übernommen wird. Bei schweren Erkrankungen in der letzten Lebensphase können auch die Einrichtungen der karitativen Organisationen in Anspruch genommen werden. Diese leisten für die Patienten kostenfrei medizinische Versorgung, Schmerztherapie, psychische Betreuung sowie Beratung und Entlastung der Angehörigen. Die den Hilfsorganisationen entstehenden Kosten werden durch ASVG-Leistungen und Spenden abgedeckt. Bei zu erwartender längerer Pflegebedürftigkeit wird jenen Personen Pflegegeld gewährt, die dauerhaft (mindestens für 6 Monate) ständige Pflege- und Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen müssen. Damit gelingt es, die pflegebedingten Kosten zumindest teilweise abzudecken. Als zusätzliche Unterstützung existieren zahlreiche private Vereine zur stundenweise oder Rund-um-die-Uhr-Betreuung hilfsbedürftiger Menschen. Dabei können aber beträchtliche finanzielle Belastungen entstehen. Die hiefür notwendige Vereinsmitgliedsgebühr ist zwar gering, der zusätzliche Aufwand in Form von sogenannten Trinkgeldern, der Schaffung einer Schlafgelegenheit für die Pflegeperson, deren Verköstigung, des Ersatzes der Anfahrt und Heimreisekosten der meist in Osteuropa lebenden Pflegepersonen, können existenzbedrohend sein. Rechtlich bewegt sich diese Pflegeform am Rand der Legalität. Nach dem Fallbericht lehnten die Angehörigen die Heimkrankenpflege ohne Angabe von Gründen ab. Dies kann in einer angespannten Familiensituation liegen, wobei erfahrungsgemäß immer der Andere als Verursacher angegeben wird. Auch bei intakten Familienverhältnissen kann es berechtigte Gründe für die Ablehnung geben. Sei dies durch eine große räumliche Entfernung, beengte Wohnverhältnisse oder eine Berufstätigkeit, deren Änderung oder Aufgabe für die Pflegeperson existenzgefährdend wäre. Häufig bestehen Ängste, der Situation nicht gewachsen zu sein, Bedenken etwas falsch zu machen oder zu versagen und die Furcht, den Tod eines nahen Angehörigen miterleben zu müssen. Dafür stehen aber mit dem mobilen Hospiz Kräfte zur Verfügung, die Angehörige in medizinischen und pflegerischen Belangen unterstützen und anleiten. Derzeit werden in Österreich nach einer Statistik des Hilfswerkes 80% der Pflegeleistungen von pflegenden Angehörigen (55% durch Angehörige alleine und 25% durch Angehörige unter Mithilfe von mobilen Diensten) erbracht. Etwa 15% bedürfen der Pflege in einem Heim, die restlichen 5% betreffen sogenannte illegale Hilfsdienste. Falls eine Betreuung zu Hause, aus welchen Gründen auch immer, nicht möglich ist, bleibt nur die Aufnahme in einem staatlichen Geriatriezentrum oder in einem privaten Pflegehospiz. Die pflegebedürftige Person muss selbst für die Kosten der Pflege und des Aufenthaltes aufkommen, dafür aber maximal 80% des Gesamteinkommens (Rente und Pflegegeld) und des Vermögens (Sparguthaben und Liegenschaften) der Pflegeeinrichtung zur Verfügung stellen. Falls die Kosten damit nicht abgedeckt werden können, besteht bei Ehepaaren gegenseitige Unterhaltspflicht, und der Ehepartner ist zu einem einkommensunabhängigen Kostenersatz verpflichtet. Zusätzlich können in manchen Bundesländern die gesetzlichen Erben zu einem Kostenbeitrag herangezogen werden, in anderen Regionen sind die Angehörigen davon befreit. Im konkreten Fall lehnten die Angehörigen auch die Aufnahme in ein Pflegehospiz ohne Angabe von Gründen ab und beschwerten sich beim Patientenanwalt. Dieser Beschwerde konnten die Ärzte ohne Sorge entgegensehen. Der Gesundheitszustand der Patientin wurde verbessert und ihre Zustimmung zur Transferierung in ein Pflegeheim lag vor. Der Wille der Angehörigen ist in diesem Fall unerheblich.
Welche Verantwortung haben Verwandte gegenüber ihren kranken Angehörigen, wo und ab wann ist die Gesellschaft verpflichtet einzuspringen?
Die Pflege von Kranken durch Familienangehörige in der eigenen Umgebung ist wünschenswert und nach den Statistiken auch der Regelfall. Die Aufnahme in ein Pflegeheim wird von den Betroffenen als nicht attraktiv empfunden und als Endstation gesehen. Verwandte, insbesondere die Kinder, haben grundsätzlich die Pflicht, sich um ihre Angehörigen im Krankheitsfall oder im letzten Lebensabschnitt zu kümmern. Die Grenze liegt in der zumutbaren körperlichen, psychischen und finanziellen Belastungsfähigkeit der Verwandten. Das Pflegegeld schafft für letzteres Erleichterung, führt aber des öfteren zu einem gegenteiligen Effekt, wenn die Angehörigen auf das Pflegegeld als Familieneinkommen angewiesen sind. In solchen Fällen verweigern diese eine stationäre Behandlung oder fordern die baldige Entlassung ihres Pfleglings. Die Gesellschaft hat dort einzuspringen, wo Menschen nicht mehr in der Lage sind, ihre Angelegenheiten selbst zu regeln und die Verpflichtung für eine menschenwürdige letzte Lebensphase zu sorgen. Diese Pflicht kann nicht auf eine Krankenhausverwaltung abgewälzt werden. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim führt meistens zum Verlust des Vermögens, und die Verwandten sehen ihr Erbe gefährdet. Es liegt an den Angehörigen zu entscheiden, ob sie die Pflege übernehmen können oder möchten, oder ob das Vermögen für das Pflegeheim verbraucht wird. Es kann nicht Aufgabe des Staates sein, diese Kosten bei vorhandenen Eigenmitteln zu übernehmen. Es ist aber auch den Angehörigen nicht zumutbar, dass der Staat fehlende finanzielle Mittel bei ihnen eintreibt, weil auch sie ein Recht auf ein eigenständiges Leben haben. Die Angehörigen müssen es mit ihrem Gewissen vereinbaren, wenn z.B. die Mutter unglücklich in einem Pflegeheim untergebracht ist, aber eigene finanzielle Mittel vorhanden wären, das Leben zu Hause mit pflegerischer Unterstützung zu ermöglichen.
Dr. med. Wilhelm Streinzer
Facharzt für HNO-Heilkunde, Allgemein beeideter und gerichtlich zertifizierter Sachverständiger
Krankenhaus St. Elisabeth
Landstraßer Hauptstraße 4a, A-1030 Wien
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