Einschränkung intensivtherapeutischer Maßnahmen bei einem Neugeborenen

Geburtsanamnese

Notsectio in der 41. SSW bei plötzlicher Wehenschwäche und akutem Abfall der fetalen Herztöne. Der mütterliche Bauchraum zeigt sich voll mit Blut, wobei die Blutung von einer Uterusruptur im Bereich einer Narbe, die von einer Sectio caesarea 1 Jahr zuvor stammt, ausgeht. Nase und Mund des Fetus ragen aus dem Rupturspalt. Das Neugeborene zeigt sich asystol, ohne Spontanatmung – es wird eine sofortige Reanimation durchgeführt, die erfolgreich verläuft. Apgar 0/5/6, Nabelschnur pH 6,91. Unter kontrollierter Beatmung problemloser Transport an unsere Neonatologie.

Verlauf und Therapie

Durchführen der üblichen Therapie bei schwerer peripartaler Asphyxie (Hypothermie, Phenobarbital und Magnesiumgabe....). Auf Grund fehlender Asphyxieparameter (LFP und NFP im Normbereich) zunächst Hoffnung auf positiven Verlauf, im Schädel-US jedoch bereits am 1. Tag beginnendes Hirnödem. In den weiteren Kontrollen des Schädel-US zeigt sich eine zunehmende Entdifferenzierung. Die regelmäßige Kontrolle der Pupillenreaktion verläuft negativ (seit Geburt mittelweit und lichtstarr), weiters zeigt sich das Neugeborene völlig schlaff, bei Berührungsreizen jedoch hy-perekzitabel. Das EEG ist hoch pathologisch, allerdings noch unter therapeutischem Phe-nobarbitalspiegel, später (am Ende der 3.LW) nach Abfall des Phenobarbitalspiegels zeigt sich ein mäßig abnormes EEG mit Zeichen einer erhöhten cerebralen Erregungsbereit-schaft, sowie Zeichen einer diffusen Funktions-störung in Form von gruppenförmigen hoch-amplitudigen Deltawellen. Unter atemstimu-lierender Therapie mit Euphyllin kann am Beginn der 3. Lebenswoche bei ausreichender Spontanatmung extubiert werden, für kurze Zeit ist noch eine Atemhilfe mittels Nasen-CPAP notwendig, dann zeigt sich das Neugeborene kardiorespiratorisch stabil mit ausreichender Spontanatmung.

Am Beginn der 4. Lebenswoche erfolgte eine erste Teambesprechung bzgl. einer Therapieeinschränkung bei frustaner neurologischer Situation – zu diesem Zeitpunkt über 3 Wochen lichtstarre, mittelweite Pupillen, muskuläre Hypotonie mit wechselnden Myoklonien, keine Schlucktätigkeit, kein Hustenreflex, Schädel-US + EEG siehe oben – es wird beschlossen im Falle einer Akutsituation auf eine weitere Ausweitung der Intensivtherapie, insbesondere Reanimation, Intubation und neuerliche Beatmung zu verzichten. Die atemstimulierende Therapie mittels Euphyllin wird beendet. Auch nach Absetzen der atemstimulierenden Therapie suffiziente Spontanatmung.

In der Folge kommt es in den sonographi-schen Verlaufskontrollen des Gehirns zu einer zunehmenden zystischen Zersetzung des Großhirns, es tritt eine beginnende Hirnatrophie auf, in der Fundusbegutachtung kann eine bds. Opticusatrophie festgestellt werden.

Die weitere Betreuung gestaltet sich im Sinne einer Palliativtherapie – die Ernährung kann über eine Duodenalsonde vollständig per oral durchgeführt werden und das Neugeborene zeigt sich zunächst erstaunlich, sowohl respiratorisch als auch cardiozirkulatorisch stabil.

Mit der Mutter, die aus China stammt, werden oftmalig ausführliche Gespräche geführt. Geburtsanamnestisch ist noch zu erwähnen, dass die Mutter das Kind eigentlich abtreiben wollte, jedoch die Frist für eine Interruptio versäumt hatte. Nach Aufklärung bzgl. der frustanen neurologischen Situation ihres Kindes besteht von ihrer Seite aus schon vor unserem Entschluss zu einer Therapieeinschränkung ein völliges Unverständnis, dass die Therapie nicht sofort vollständig abgebrochen wird (zu diesem Zeitpunkt ist das Kind noch beatmet). Nach Aufklärung bzgl. der rechtlichen Situation in Österreich und unserem geplanten Vorgehen kann mit der Mutter ein gemeinsames Einverständnis bzgl. der weiteren Betreuung ihres Sohnes gefunden werden. Die Mutter ist mit der Therapieeinschränkung (die zunächst nur einen Verzicht auf eine neuerliche Intubation und Beatmung, weiters eine Kreislaufunterstützung mittels Katecholaminen ausschließt – nach einer zweiten Team – Besprechung jedoch bei sonographisch verifizierter zunehmender zystischer Zersetzung des Gehirns eine vollständige Therapieeinschränkung bis auf Analgosedierung und Infusion beinhaltet) einverstanden. In mehreren Gesprächen mit unserer Sozialarbeiterin und dem Intensivteam schließt sie aus, das Kind jemals nach Hause nehmen zu wollen – es wird an eine Heimbetreuung gedacht.

Am Beginn der 6. Lebenswoche treten relativ plötzlich und unerwartet zunehmende Atempausen auf, das Neugeborene zeigt sehr bald eine nur insuffiziente Spontanatmung – es wird eine Analgosedierung mittels Morphin-hydrochlorid durchgeführt und das Neugeborene verstirbt schließlich nach flacher werdender Atmung 9 Stunden nach Auftreten der ersten Apnoen am Arm der betreuenden Krankenschwester an einer Ateminsuffizienz. Die Mutter ist beim Tod des Kindes nicht anwesend, da unter den angegebenen Telefonnummern niemand erreichbar ist. Es gab jedoch auch keinen ausdrücklichen Wunsch der Mutter, die zuletzt nur mehr sehr sporadisch zu Besuch war, beim Tod des Kindes dabei sein zu wollen. Es ist uns aber möglich der Mutter noch die Gelegenheit zu bieten sich auf unserer Intensivstation von ihrem verstorbenen Kind zu verabschieden.