S.O.M. Sinnorientierte Medizin

Eine Methode zur Risiko-/Nutzen-Analyse medizinischer Maßnahmen am Beispiel der Hormonersatztherapie und der Osteoporosebehandlung (Kurzversion)

Bearbeiter: J. Bonelli, E. Prat, K. Felsenstein
unter Mitarbeit von N. Auner, R. Glowka, M. Großberger, U. Kerndl, J. Königseder, S. Meingassner, W. Rella, C. Schragl, C. Umschaden
Endbericht des Projekts Nr. 148/IV/11 des Fonds „Gesundes Österreich“ zur „Verhältnismäßigkeit von Primärprophylaxe von coronarer Herzkrankheit und Osteoporose“

1 Zusammenfassung
2 Allgemeiner Teil
   2.1 Einleitung (Medikalisierung des Lebens)
   2.2 Qualitativer Wirkungsnachweis
      2.2.1 Absolutes und relatives Risiko
      2.2.2 Lebenszeitrisiko
      2.2.3 Verschiebung statt „Verhinderung“!
      2.2.4 Effektivitätsquotient (Wirkungsgrad)
      2.2.5 Korrekturfaktoren der Effektivität
         2.2.5.1 Risken
   2.3 Relevanzanalyse
   2.4 Verhältnismäßigkeit
   2.5 S.O.M.-Stufenplan
3 Spezieller Teil
   3.1 Effektivität der Osteoporosetherapie
      3.1.1 Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Osteoporosebehandlung
      3.1.2 Zusammenfassung
   3.2 S.O.M.-Nutzen-/Risiko-Analyse am Beispiel der Hormonersatztherapie
      3.2.1 Einleitung
      3.2.2 S.O.M.-Relevanzanalyse
         3.2.2.1 Globalbilanz
         3.2.2.2 Zusammenfassung
4 Literaturverzeichnis

In Zeiten der Ressourcenknappheit auf der einen Seite und einer zunehmenden Tendenz zur Medikalisierung aller Lebensbereiche wurde mit Unterstützung des Fonds „Gesundes Österreich“ des Gesundheitsministeriums eine Methode zur Risiko-/Nutzen-Abschätzung bei Langzeitbehandlungen über mehrere Jahre erstellt.

S.O.M.-Konzept:

• Entmedikalisierung des Lebens
• Das Sinnvolle tun / Unnötiges unterlassen
• Rationalisierung statt Rationierung
• Qualitätssicherung ohne 2-Klassen-Medizin

Es geht darum, das Sinnvolle zu tun, aber das Unnötige zu unterlassen, um so gleichsam in einer Umkehrbewegung die Entmedikalisierung des Lebens einzuleiten.

Schlagwortartig könnte man sagen: „Rationalisierung statt Rationierung“. Nur so wird man die steigenden Medikamentenkosten in den Griff bekommen, ohne Qualitätsverlust und ohne Abdriften in eine 2-Klassen-Medizin.

Methode:

• Gewinn/Verlust an gesunden Lebensjahren
• Lebenszeitrisiko ab Therapiebeginn

Die S.O.M.-Nutzen-/Risiko-Analyse basiert auf einer kumulativen Gewinn-/Verlust-Bilanz gesunder Lebensjahre für eine bestimmte Therapie sowie auf der Berechnung des Lebenszeitrisikos ab einem bestimmten Therapiebeginn. Die Berechnungsmethode wurde von Prof. Felsenstein am Institut für Statistik der Technischen Universität Wien erarbeitet.

Die Methode wurde an folgenden 3 Beispielen angewandt:

1. Lebensstiländerung im Vergleich zur Medikalisierung (Relevanzindikatoren)
2. Osteoporosebehandlung
3. der Hormonersatztherapie.

1. Beispiel: Lebensstiländerung (Relevanzindikatoren)

Der sicher wichtigste Ansatz zur Entmedikalisierung des Lebens ist wohl eine gesunde Lebensführung. Deshalb wurden die Effektivität bzw. das Ausmaß der Lebensverlängerung bei Lebensstiländerungen als Referenz nach der S.O.M.-Methode berechnet. Danach ist der präventive Wirkungsgrad einer gesunden Lebensführung um eine Zehnerpotenz effektiver als eine präventive medikamentöse Therapie:

Durch Rauchverzicht z. B. kann eine Lebensverlängerung um ca. 8 Jahre erzielt werden. Durch regelmäßiges körperliches Training 2,5 – 6 Jahre, dabei kommt es natürlich auf das Ausmaß des Trainings an. Das Minimum wäre ein tägliches forciertes Gehtraining über 30 Minuten, besser natürlich über 60 Minuten. Die Einhaltung des Normalgewichts bringt 2,5 Jahre und eine gesunde Ernährung zumindest 2 Jahre. Unter gesunder Ernährung versteht man die sog. mediterrane Kost: täglich Obst und Gemüse, fettarme Milchprodukte (Buttermilch, 1%-iges Joghurt), Vollkornprodukte (Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Naturreis) und wenig Zucker und Süßigkeiten, weiters Meidung von tierischen Fetten (gesättigte Fettsäuren) und stattdessen Fischöl und pflanzliche Öle (häufig Fisch und wenig Fleisch und Wurst).

Wenn man alle Faktoren zusammen berücksichtigt, ergibt eine gesunde Lebensführung einen Gewinn von 15 – 18 zusätzlichen Lebensjahren, während man durch eine primärpräventive Einnahme von Medikamenten z. B. Cholesterinsenker oder Thrombozytenaggregationshemmer bestenfalls 0,5 – 1 Jahr dazugewinnen kann.

2. Beispiel: Osteoporose

Ein weiteres Beispiel zur Entmedikalisierung des Lebens aus der Studie ist der Beginn einer medikamentösen Osteoporosebehandlung z. B. mit Bisphosphonaten auf Basis von Knochendichtemessungen. Heute wird als Normalwert die Knochendichte einer 30 Jahre alten gesunden Frau zugrunde gelegt, ohne dass der normale Knochenabbau im Alter berücksichtigt wird. Die Folge ist, dass sich bei fast allen Frauen ab dem 50. Lebensjahr eine erniedrigte Knochendichte finden lässt. In der Studie konnte gezeigt werden, dass es nicht sinnvoll ist, gesunde Frauen alleine wegen erniedrigter Knochendichte bereits ab dem 50. Lebensjahr medikamentös gegen Osteoporose zu behandeln. Bei diesen Patienten ist ein Behandlungsbeginn (wenn überhaupt) ab dem 65. Lebensjahr völlig ausreichend. (Entmedikalisierung!)

Bei leichter (präklinischer) Osteoporose ist der Effekt einer Behandlung, die ab dem 65. Lebensjahr begonnen wird, gleich gut wie ab dem 50. Lebensjahr.
(Einsparung von 15 Behandlungsjahren = EUR 7.800,-- = ca. ATS 110.000,--)

Die präklinische Osteoporosebehandlung führt allerdings nicht zu einer Verhinderung von Knochenbrüchen, sondern eher zu einer zeitlichen Verschiebung um bestenfalls 1,5 Jahre. D. h. Frauen, die Medikamente gegen Osteoporose einnehmen, müssen sehr wohl auch mit dem Risiko einer Knochenfraktur rechnen, allerdings etwas später als ohne Therapie. Auf alle Fälle ist jedoch eine gesunde Lebensführung gerade zur Osteoporoseprophylaxe unverzichtbar: Gesunde Ernährung (Calcium- und Vitamin-reiche Kost, Bewegung, Meiden von Nikotin und übermäßigem Alkoholkonsum.)

3. Beispiel: Hormonersatztherapie (Dauerbehandlung)

Bekannt ist in der Zwischenzeit, dass die Hormonersatztherapie in Summe mehr schadet als nützt. Wir haben anhand der bisher vorliegenden Literatur diesen Schaden sozusagen quantifiziert. Dabei ergibt sich, dass jede 4. Frau, die eine Hormonersatztherapie als Dauerbehandlung durchführt, mit einer zusätzlichen schwerwiegenden Erkrankung rechnen muss. Oder berechnet auf gesunde Lebensjahre: jede Frau, die eine Hormonbehandlung auf Dauer durchführt, muss mit einem Verlust von 5,5 gesunden Lebensjahren rechnen:

Netto-Bilanz (Dauerbehandlung ab 50a, vgl. Tabelle):

• Lebenszeitrisiko: Schaden +24 schwerwiegende Erkrankungen/100 Frauen
  [Jede 4. Frau, die eine Hormonbehandlung lebenslang durchführt, muss mit einer zusätzlichen schwerwiegenden Erkrankung rechnen.]
• Verlust (an krankheitsfreien Jahren): Schaden -5,5 Jahre
  [Jede Frau, die eine Hormonbehandlung lebenslang durchführt, muss mit 5,5 zusätzlichen Krankheitsjahren im Laufe ihres Lebens rechnen.]

Auch bei nur relativ kurzer Behandlungsdauer z. B. von 5 Jahren muss mit einer schweren Erkrankung in 3 von 100 Fällen gerechnet werden. D. h. jede Frau, auch wenn sie nur eine Hormonbehandlung bis zu 5 Jahren nach der Menopause erhält, muss damit rechnen, dass sie 1 – 1,5 gesunde Lebensjahre verliert:

Netto-Bilanz (5 Jahre Behandlung ab 50a):

• 5-Jahres-Risiko: Schaden +3,18 schwerwiegende Erkrankungen/100 Frauen
  [3 von 100 Frauen, die 5 Jahre unmittelbar nach der Menopause mit Hormonen behandelt werden, bekommen eine zusätzliche schwerwiegende Erkrankung.]
• Verlust (an krankheitsfreien Jahren): Schaden -1,22 Jahre
  [Jede Frau, die eine Hormonbehandlung über 5 Jahre bekommt, muss damit rechnen, dass sie 1,22 Jahre zusätzlich ernstlich krank ist.]

Generell kann also gesagt werden, dass bei einer Hormonersatztherapie (kurzfristig oder als Langzeittherapie) immer mit einem erheblichen Schadensrisiko gerechnet werden muss. Sie sollte daher wo immer es geht vermieden werden (Entmedikalisierung). Bei Wechselbeschwerden müssen diese schon sehr ausgeprägt sein (z. B. Arbeitsunfähigkeit), wenn die schädliche Wirkung einer (auch nur kurzfristigen) Hormontherapie zugunsten einer besseren Lebensqualität in Kauf genommen werden soll.

Heute wird weltweit eine sog. Evidence Based Medcine (EBM) eingefordert (Fischer & Bartens, 1999). Sie beruht auf der Überlegung, dass Patienten nicht allein aufgrund der individuellen klinischen Erfahrungen des Arztes und seines Könnens behandelt werden sollten, sondern dass dieses Wissen auch durch die aktuelle wissenschaftliche Evidenz gesichert werden muss. Dabei gilt es, gesicherte Wirksamkeit von hypothetischer kritisch abzugrenzen. Dazu werden heute immer mehr groß angelegte kontrollierte randomisierte Multicenterstudien durchgeführt und mithilfe von bestimmten statistischen Techniken zu Metaanalysen zusammengefasst.

Wenngleich die EBM sicherlich sehr positiven Seiten hat – z. B. zur Eindämmung der Scharlatanerie jeglicher Provenienz – so besteht die Kehrseite dieser Entwicklung nun darin, dass Ärzte heute mit einer Unmenge von Daten konfrontiert werden, aufgrund derer eine ganz bestimmte Therapie zum Teil mit einer Unbedingtheit gefordert wird, die den Arzt in ein fast unlösbares Entscheidungsdilemma stürzen kann. Da stehen auf der einen Seite die Pharmaindustrie, dann die Leitlinienmedizin von sog. Expertenkommissionen und Konsenskonferenzen. Da steht die Begehrlichkeit mancher Patienten, halbgebildet aus der Boulevardpresse und Internet, bis hin zur gerichtlichen Drohungen, wenn gewisse medizinische Maßnahmen nicht prompt bereitgestellt werden (Fletcher & Fletcher, 1998).

Die Folge ist eine Medikalisierung aller Lebensbereiche, die zu einer Polipragmasie ungeahnten Ausmaßes geführt hat und hauptverantwortlich für die steigenden Gesundheitskosten ist. Dazu ein praktisches Beispiel: Würde sich der praktisch tätige Arzt nach den derzeitigen evidenzgesicherten Therapieempfehlungen richten, dann müsste er heute jeden Patienten nach Herzinfarkt automatisch – d. h. ohne überhaupt nachzudenken - zumindest mit vier bzw. fünf Medikamenten-Gruppen behandeln: Nämlich mit Beta-Rezeptoren-Blockern, ACE-Hemmern, mit den sog. Statinen, mit Aspirin und mit Folsäure. (Schon wird diese Kombination in eine „Superpille“ gepackt für jedermann propagiert!) Dazu kommen noch ein H2-Blocker zur Ulcus-Prophylaxe (wegen Aspirin), bei Frauen Östrogene, Bisphosphonate und Kalzium-Vitamin D-Präparate zur Osteoporose-Prophylaxe und dazu noch die krankheitsspezifischen Therapie- bzw. Behandlungsempfehlungen aus anderen Fachdisziplinen. Der bloße Hausverstand reicht aus, um zu erkennen, dass eine solche Vorgangsweise für den Patienten kaum nützlich, ja eher schädlich sein dürfte. Wissenschaftlich gesicherte Daten sind zwar ein notwendiger, keinesfalls aber schon ein ausreichender Grund, um eine Therapie im Einzelfall zu beginnen. EBM legitimiert zu einem KANN, verpflichtet aber nicht zu einem MUSS! Immer sollte in einem weiteren Schritt die Frage gestellt werden: Wie sinnvoll ist diese Therapie für diesen konkreten Patienten?

Deshalb wird nach Kriterien gesucht (Elwyn et al., 2001; Naylor, 2001), nach denen beurteilt werden kann, welche Medikamente der Patient unbedingt braucht und auf welche er notfalls verzichten kann, z. B. wenn mit der Behandlung Risken verbunden sind, wenn Nebenwirkungen auftreten oder wenn die Anzahl der eingenommenen Medikamente bereits so groß ist, dass ernsthaft an der nötigen Compliance des Patienten gezweifelt werden muss. Bekanntlich nimmt die Compliance mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente – ab 3 Arzneimittel deutlich – ab (Hulka et al., 1976).

Dazu ist es notwendig, Richtwerte auszuarbeiten, anhand derer der tatsächliche Nutzen einer Behandlung für den einzelnen Patienten messbar wird, nachdem die prinzipielle Wirkung (Signifikanz) feststeht.

Es geht also darum die Ergebnisse der EBM mit Hilfe einer praktikablen Risiko-/Nutzen-Analyse sinnvoll für die Entscheidungsfindung am individuellen Patienten nutzbar zu machen!

Das Konzept einer sinnorientierten Medizin (S.O.M.) beschäftigt sich eingehend mit dieser Problematik und bietet Ansätze zu einer Lösung. In der Folge werden diese Ansätze und deren Anwendbarkeit in erster Linie anhand der Hormonersatztherapie und Osteoporosebehandlung erläutert.

Es ist heute üblich, Behandlungserfolge durch die relative Risikoreduktion anzugeben. So wird z. B. bei der Osteoporosebehandlung von Reduktion der Frakturraten um -20% bis -50% (Relative Risikoreduktion 0,8 bis 0,5) gesprochen, oder in der Kardiologie von einer Risikoreduktion eines tödlichen Herzinfarkts z. B. um -37% (CARE, 1996). Diese Art der Präsentation von Studienergebnissen ist allerdings irreführend, weil sie das absolute Risiko und damit das wahre Ausmaß des therapeutischen Effektes verschleiert. Die Reduktion eines Risikos für eine Schenkelhalsfraktur von 12,5% auf 8,75% (Reduktion -30%) bei Hochrisikopatienten ist wohl anders zu werten als eine Reduktion von absolut 0,004% auf 0,0028% (Reduktion -30%) bei einer 50jährigen gesunden Frau. Im letzteren Fall ist eine Therapie kaum relevant, weil davon nur jede 83.000. Frau betroffen ist (Number needed to treat: 83000:1), während im ersten Fall jede 26. Frau von einer Therapie profitiert (Number needed to treat, NNT: 26:1). In der CARE-Studie (CARE, 1996) konnte das absolute Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben, durch Statine jährlich um 0,12%, also um ca. 1‰ gesenkt werden. Daraus ist ersichtlich, dass die Angabe der relativen Risikoreduktion in Wirklichkeit für die klinische Praxis wenig brauchbar ist. Sie ist auch deshalb problematisch, weil die Art und Weise, wie Studienergebnisse präsentiert werden, einen enormen Einfluss auf die Verschreibungsgewohnheiten von Ärzten hat. So konnte in einer Studie zur Cholesterinsenkung gezeigt werden, dass 77% der Ärzte geneigt waren, ein neues Medikament zu verschreiben, wenn relative Risikozahlen angegeben wurden, jedoch nur mehr zu 24%, wenn dasselbe Ergebnis in absoluten Werten präsentiert wurde (Bobbio et al., 1994). Die Information über die absolute Risikoreduktion ist wie gesagt auch deshalb von erheblicher Bedeutung, weil bei niedrigen Werten ein großer Teil der Patienten oft umsonst behandelt werden muss, um bei einem verschwindend kleinen Teil einen Effekt zu erzielen.

Das Risiko, im Laufe des weiteren Lebens z. B. eine Fraktur oder ein Mammakarzinom zu bekommen, wird als Lebenszeitrisiko bezeichnet. Abgesehen von der Information über das absolute Risiko an sich ist die Berechnung des damit verbundenen Lebenszeitrisikos insbesondere dort von essentieller Bedeutung wo – wie bei der Osteoporose oder in der Präventivmedizin überhaupt – die Therapie zeitlebens erfolgen muss.

Angaben über das absolute Risiko reichen freilich nicht aus, um das Ausmaß, d. h. die Effektivität einer Behandlung richtig beurteilen zu können. Insbesondere sollte man mit der Behauptung vorsichtig sein, als ob z. B. durch eine Statin- oder Aspirintherapie koronare Ereignisse oder durch eine Osteoporoseprophylaxe z. B. eine Schenkelhalsfraktur gänzlich verhindert werden könnte, wie dies immer wieder behauptet wird (McClung et al., 2001). In Wirklichkeit können natürlich koronare Ereignisse, Schenkelhalsbrüche oder Wirbelkörperbrüche in den meisten Fällen nicht gänzlich verhindert, sondern das Ereignis kann bestenfalls hinausgezögert werden. Zur Illustration betrachte man die kumulative Frakturrate an Knochenbrüchen aus der Studie von Cummings und Mitarbeitern mit Alendronat (Cummings et al., 1998). Nach 3 Jahren betrug die Frakturrate in der Placebogruppe ca. 10%, in der Behandlungsgruppe mit Bisphosphonat hingegen nur 7%, d. h. aber nicht, dass die Differenz von 3% (relative Risikoreduktion -30%) keine Frakturen bekommen – dann müsste die untere Kurve in Abbildung 2 in ein Plateau auslaufen –, sondern bereits 8 Monate später hatten in der Bisphosphonatgruppe genauso viele Patienten eine Fraktur wie in der Kontrollgruppe. Es kann also durch die Osteoporosetherapie innerhalb von 4 Jahren bei 10% aller Frauen nur eine relativ geringe Verschiebung des Frakturzeitpunktes um einige wenige Monate (im Mittel 4 Monate) erreicht werden. Dieser Effekt ist wohl ganz anders zu werten, als wenn von Frakturverhinderung gesprochen wird.

Man kann mit Hilfe eines mathematischen Computermodells die durchschnittliche Ereignisverschiebung (oder auch Lebensverlängerung) sehr gut berechnen (Methode K. Felsenstein, siehe Anhang 1 der Originalstudie). In Abbildung 3 ist der Sachverhalt anhand eines Diagramms anschaulich dargestellt: Die Kurven zeigen die frakturfreie Überlebenszeit (alle Frakturen) von Frauen ab dem 50. Lebensjahr. Die punktierte Linie gibt die Verhältnisse des Normalkollektives wider. Wie man sieht, steigt das Frakturrisiko mit zunehmendem Alter ab ca. dem 70. Lebensjahr sogar exponentiell an. Die ausgezogene Kurve zeigt die Frakturrate bei 5-fachem Risiko (= manifeste Osteoporose). Durch die Therapie mit einer Risikoreduktion von -40% (strichlierte Linie) kommt es zwar zu einer deutlichen Rechtsverschiebung der Frakturereignisse, keinesfalls aber kommt es zu einer Normalisierung oder gar zu einem völligen Sistieren der Frakturraten (was einer echten „Verhinderung“ entsprechen würde). Die Fraktur tritt nur etwas später auf (Verschiebung ca. 3 Jahre). Das Diagramm kann horizontal und vertikal abgelesen werden (Pfeile!). Der horizontale Pfeil zeichnet den Median (0,5) der frakturfreien Überlebenszeit einer 50 Jahre alten Frau an. Daraus ist ersichtlich, dass im Normalkollektiv (punktierte Linie) der Zeitpunkt, bei dem 50% der Patienten davor und 50% danach eine Fraktur erleiden, um das 80. Lebensjahr anzusetzen ist (Schnittpunkt mit der punktierten Linie). Bei schwerer Osteoporose (ausgezogene Linie) kommt es zu einer Verschiebung der Frakturereignisse um ca. 10 Jahre (Schnittpunkt ausgezogene Linie). Durch eine Therapie mit einer Risikoreduktion um -40% kann wie gesagt eine Verzögerung der Frakturereignisse um ca. 3 Jahre, nicht aber eine effektive „Verhinderung“ erreicht werden (Schnittpunkt strichlierte Linie).

Liest man das Diagramm vertikal, so kann daraus abgelesen werden, dass eine 50-jährige Frau ohne Osteoporose (punktierte Linie) mit 50%-iger Wahrscheinlichkeit im 80. Lebensjahr eine Knochenfraktur erleidet. Eine Frau mit schwerer Osteoporose hingegen mit 90%-iger Wahrscheinlichkeit. Durch eine Therapie reduziert sich die Wahrscheinlichkeit im konkreten Fall auf ca. 75%.

Diese Art der Darstellung als Ereignisverschiebung ist jedenfalls bei weitem realistischer und konkreter als die eher unanschaulichen Angaben über relative oder absolute Risken.

Deshalb wird in der S.O.M.-Analyse zur jeweiligen Risikoreduktion stets auch die entsprechende Ereignisverschiebung berechnet (siehe später).

Die quantitative Wirksamkeit einer Therapie kann auch durch den Effektivitätsquotient (E-Quotient) ausgedrückt werden. Er errechnet sich aus dem Verhältnis von Effekt (= gewonnene Lebensjahre) bzw. krankheitsfreie Lebenszeit (= Differenz Ereigniseintritt) zur Behandlungsdauer und wird in Prozent angegeben. Die Effektivität berücksichtigt nicht nur das Ausmaß des Gewinns, sondern auch den Zeitfaktor, in dem dieser Gewinn erreicht wird und trägt der Tatsache Rechnung, dass es für einen Patienten einen erheblichen Unterschied ausmacht, ob der erwartete Erfolg sofort oder erst nach langjähriger Behandlung eintritt. Dieser Aspekt kann auch bei den ökonomischen Kalkulationen einer Therapie nicht unberücksichtigt bleiben.

[Toxizitätsindex (TI), Lebensqualitätsindex (LQI), QUALY, Risken]

In diesem Zusammenhang muss aber ergänzt werden, dass eine Langzeitbehandlung (in welcher Indikation immer) nicht nur die Risikoreduktion (bzw. Lebensverlängerung und Ereignisverzögerung) im Auge behalten darf, sondern auch die Lebensqualität und die mit der Behandlung verbundenen unerwünschten Wirkungen. Auf einen geringen Gewinn an Lebensverlängerung (bzw. Ereignisverzögerung) wird man möglicherweise ggf. verzichten, wenn als Preis erhebliche Nebenwirkungen und ein Verlust an Lebensqualität in Kauf genommen werden müssen. Deshalb sollten die sog. gewonnen Jahre in sog. qualitätsangepasste Lebensjahre (QUALY) umgerechnet werden, wo gleichsam eine Schaden-/Nutzen-Relation hergestellt wird (Detsky & Naglie, 1990). Dabei werden die mit der Behandlung verbundenen Nebenwirkungen in die Kalkulation miteinbezogen, indem die Behandlungsjahre durch einen Toxizitätsfaktor und ggf. einen Lebensqualitätsindex korrigiert werden.

Abgesehen von den toxischen Nebenwirkungen ist jedes Präparat auch mit Krankheitsrisken verbunden. Mit Risken sind Einflüsse gemeint, die sich auf die Morbidität und Mortalität des Patienten negativ auswirken (z. B. Hormonersatztherapie und Karzinomrisiko). Solche Risken müssen natürlich in die Kalkulation miteinbezogen und gegenüber dem Erfolg abgewogen bzw. gegengerechnet werden. Dies gelingt am leichtesten und exaktesten durch Summation der Lebenszeitrisken bzw. der korrigierten QUALY-Gewinnjahre.

Durch die Einbeziehung der Risken ergibt sich ein weiterer Korrekturfaktor für die Effektivität.

Wird z. B. durch eine Therapie das Lebenszeitrisiko für eine Hüftgelenksfraktur um 10% reduziert, aber durch einen Anstieg des Mammakarzinoms um 15% erkauft, so ist die Bilanz negativ. Oder es kommt durch eine Hormonersatztherapie zu einer Verschiebung des Frakturereignisses um 2 Jahre um den Preis eines vorzeitigen Thrombose- oder Lungenembolieereignisses um 2,5 Jahre, so wäre eine solche Therapie in Summe ebenfalls als nicht zielführend zu beurteilen.

In die korrigierte Effektivität werden also Lebensqualität, Nebenwirkungen und Risken einbezogen.

Während die Effektivität bzw. die QUALY-Berechnung rein quantitative Faktoren darstellen, ist damit allerdings noch nicht geklärt, welche Aussagekraft diese Faktoren für den Patienten bzw. den praktisch tätigen Arzt und seine Therapieentscheidung haben können. Man könnte die praktisch-klinische Bedeutung einer Therapie, also ihr Gewicht und ihre Dringlichkeit, als Relevanz bezeichnen (Bonelli & Prat, 1999; Bonelli & Prat, 2000). Normalerweise geht die Relevanz parallel mit der Effektivität, d. h. je größer die Effektivität, desto größer auch die Relevanz. D. h. die Wichtigkeit einer Behandlung für den Patienten.

Die Effektivität einer erfolgreichen Pneumoniebehandlung ist weit über 100% und sie ist daher auch hochrelevant, denn eine kurzfristige Antibiotikatherapie bewirkt meist Heilung für das ganze Leben. Die Effektivität einer Insulinbehandlung beim Typ-I-Diabetes ist 100%, denn die Lebensverlängerung dauert so lange an, so lange Insulin verabreicht wird (1:1). In gleicher Weise ist auch die Effektivität einer Schrittmachertherapie oder einer Hämodialyse 100% (vgl. Tabelle 2).

Die Frage ist, wo die Grenze anzusetzen ist, bei der (unabhängig von ökonomischen Überlegungen) der Erfolg bereits so gering ist, dass sich auch aus der Perspektive des Patienten die Mühsal eines medizinischen Eingriffs bzw. die Einnahme eines Medikaments kaum mehr lohnt, insbesonders wenn auch mit Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Um hier nicht ganz von theoretischen Annahmen auszugehen, wurde im Rahmen dieses Projekts eine Studie bei 110 Patienten mit der Frage: „Um wie viele Wochen, Monate oder Jahre müsste ein Medikament Ihre Lebenserwartung verlängern, damit sie bereit wären, es von nun an täglich einzunehmen?“ durchgeführt.

Die Personen (Alter von 50 bis 84 Jahren), die eine konkrete Angabe zu dieser Frage machten, wünschten sich im Mittel eine Lebensverlängerung von mindestens 7 ± 4,9 Jahren. Davon erwarteten sich im einzelnen 16% eine Lebensverlängerung von über 10 Jahren, 25% von 6 – 10 Jahren und 45% von 3 – 5 Jahren. 12% würden ein Medikament auf Dauer nur einnehmen, wenn es eine Lebensverlängerung von wenigstens 2 Jahren und nur mehr 2%, wenn es lediglich eine Lebensverlängerung von einem Jahr bewirkt. Dies bedeutet, dass 98% der Antworten im Bereich von 2 Jahren und darüber liegen. Dabei zeigte sich kein Altersunterschied in den Antwortmustern. Nimmt man den untersten Grenzwert, nämlich eine erwünschte Lebensverlängerung von 2 Jahren, und zwar bei den jüngsten untersuchten Personen (50 Jahre) mit einer Behandlungsdauer (= LE) von 28,5 Jahren, so ergibt sich ein Effektivitätsgrad von zumindest 7% (2 / 285, = 7%), als unterste Grenze, die gerade noch als behandlungswürdig angesehen wurde. (Der Durchschnittswert würde bei 25% liegen: 7/28,5 = 25%)

Zur besseren groben Abschätzung der Relevanz einer Therapie wurden noch einige Indikatoren aus dem Alltagsleben nach der S.O.M.-Methode berechnet:

Rauchen bewirkt eine Lebensverkürzung um ca. 7 – 10 Jahre (Rich-Edwards et al., 1994; WHO, 2002; Schmoll et al., 1999). Das entspricht einer Effektivität durch Rauchverzicht bei einem 40-jährigen Mann von 25%. Dennoch rauchen immerhin noch 41% der Männer und 21% der Frauen (WHO, 2002; Rich-Edwards et al., 1994). Bei Beendigung des Rauchens sinkt das Koronarrisiko innerhalb von 3 – 5 Jahren auf dasjenige von Nichtrauchern (Willett et al., 1987; Rosenberg et al., 1990; Gordon & Kannel, 1983). In einer breit angelegten Interventionsstudie konnte die Anzahl der Zigarettenraucher durch eine gezielte Aufklärungskampagne jedoch nur um 4% gesenkt werden (Wood et al., 1994). Offensichtlich wird eine Reduktion der Mortalität um 0,5% (relativ 50%) und eine Lebensverlängerung von mindestens 10 Jahren als nicht ausreichend angesehen, um auf gewisse Annehmlichkeiten zu verzichten.

In Tabelle 2 sind noch einige weitere Vergleichsdaten aus verschiedenen epidemiologischen Studien bei Männern in verschiedenen Altersgruppen berechnet, die ziemlich aufschlussreich sind. Eine Blutdrucksenkung bewirkt eine Lebensverlängerung um 5,3 Jahre mit einer Effektivität von 17,6%, eine Gewichtsreduktion bei einem Übergewicht von +45% um 6,7 Jahre und bei einem Übergewicht von +22% von 2,3 Jahren mit einer Effektivität von 23% resp. 7,0%. Immerhin sind 23% der Bevölkerung übergewichtig, obwohl das Gesundheitsrisiko offensichtlich erheblich ist. Körperliches Training bringt auch noch im höheren Lebensalter einen Gewinn von 5 Jahren (Effektivität 30%!). Natürlich hängt der Effekt vom Ausmaß des Trainings ab. Ein Minimum wäre ein tägliches Gehtraining über 30 Minuten, bessere Effekte erzielt man mit z. B. 60 Minuten/Tag. Eine Gesunde Ernährung bringt zumindest 2 Jahre (Stampfer et al., 2000). Unter gesunder Ernährung versteht man die sog. mediterrane Kost: täglich Obst und Gemüse, fettarme Milchprodukte (Buttermilch, 1%-iges Joghurt), Vollkornprodukte (Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Naturreis) und wenig Zucker und Süßigkeiten, weiters Meidung von tierischen Fetten (gesättigte Fettsäuren) und stattdessen Fischöl und pflanzliche Öle (häufig Fisch und wenig Fleisch und Wurst). Wenn man alle Faktoren zusammen berücksichtigt, ergibt eine gesunde Lebensführung einen Gewinn von 15 – 18 zusätzlichen Lebensjahren. Der Verzicht auf Motorradfahren ab dem 40. Lebensjahr bringt 5,2 Jahre, der Verzicht auf das Auto überhaupt immerhin ein Jahr (Effektivität 3,3%) und darauf wird wohl kaum jemand verzichten.

Eine medikamentöse Cholesterinsenkung bei Hochrisikopatienten im 55. Lebensjahr hat eine Effektivität von 8,2%, im höheren Alter wird sie noch geringer, denn es bleibt sozusagen nur mehr sehr wenig Zeit für die Behandlung, da der an sich vorhandene Effekt durch die natürliche Sterberate abgefangen wird (Bonelli, 2003). Die Effektivität der medikamentösen Cholesterinsenkung in der Primärprävention insbesonders, wenn es sich um Patienten handelt, die keine weiteren Risikofaktoren haben, liegt unter 5%, die Lebensverlängerung beträgt 0,4a. Ebenso wenig bringt eine Behandlung mit Aspirin bei gesunden Personen (KHK-Risiko 1%) (Lauer, 2002). Das Risiko einer Nichtbehandlung liegt in einem Bereich, dem man auch im alltäglichen Verkehr ausgesetzt ist (Unfallverletzung) (Kuratorium für Verkehrssicherheit, 2003).¹ Aus Tabelle 2 geht klar hervor, dass eine vernünftige Lebensweise um eine Zehnerpotenz effektiver ist als eine medikamentöse Primärprävention.

Auf Basis dieser Referenzdaten (bei denen es sich um epidemiologische Schätzwerte handelt) und aufgrund unserer Umfragedaten wurde folgende Relevanzskala erstellt:

Die Bestimmung der Relevanz hat also den Sinn, die Aussagekraft der verfügbaren Daten für den Arzt transparenter und damit nutzbar zu machen. Bei kaum oder wenig relevanten Behandlungskonzepten (auch wenn sie statistisch signifikant sind) wird man sich leichter tun, als bei solchen mit hoher Relevanz, auf eine Therapie zu verzichten z. B. wenn Nebenwirkungen auftreten oder wenn der Patient aufgrund seiner Multimorbidität schon eine große Palette von Medikamenten einnehmen und die Compliance ernstlich in Frage gestellt werden muss. Denn es wäre fatal, wenn der Patient für ihn sehr relevante Medikamente (z. B. ein Insulinpräparat) von sich aus absetzen würde und vielleicht die Einnahme von weit unwichtigeren Medikamenten wegen deren „guten Presse“ beibehält.

Der letzte und definitive Schritt ist die Entscheidung, ob und welche medizinische Maßnahme bei einem konkreten Patienten sinnvoller Weise angewendet werden soll. Sinnvoll ist das, was für den konkreten, realen Menschen in seiner Ganzheit (nicht nur medizinisch-biologisch) und unter Berücksichtigung aller persönlichen Umstände hilfreich und darüber hinaus angemessen ist (Prinzip der Verhältnismäßigkeit).

Zur Beurteilung der Verhältnismäßigkeit gilt es, neben den oben erwähnten Kriterien wie Evidence Based Medicine, Effektivität, Risken, Nebenwirkungen, Relevanzanalyse auch ökonomische sowie individuelle Faktoren gegeneinander abzuwägen.

Wenngleich bei dieser Entscheidung der mündige Patient immer das letzte Wort hat, so besteht die Kunst des Arztes gerade darin, dem Patienten nach der Abwägung einer Vielzahl von unterschiedlichen und zum Teil divergierenden Komponenten (wie z. B. Nebenwirkungen und Risken) einen auf ihn zugeschnittenen, vernünftigen Rat zu erteilen. Hier wird vom Arzt ein hohes Maß an Klugheit gefordert, die als Kardinaltugend auch der ärztlichen Kunst bezeichnet werden kann.

Aus den bisherigen Ausführungen ergibt sich ein schrittweiser Stufenplan zur Entscheidungsfindung für eine sinnvolle Therapie (siehe Diagramm).

In Stufe 1 muss zunächst nach den Kriterien der Evidence Based Medicine untersucht werden, ob eine Therapie prinzipiell greifbar ist oder nicht. Wenn nein, so kann auf allgemeine Maßnahmen bzw. auf eine palliative Therapie abgestellt werden. Wenn ja, muss noch durch die Zweckdienlichkeitsanalyse untersucht werden, ob auch die Zielparameter Heilung oder Lebensverlängerung bzw. Ereignisverzögerung prinzipiell erreicht werden können. wenn ja, so muss in Stufe 2 in der Effektivitätsanalyse deren Relevanz quantifiziert werden, um dann in Stufe 3 eine Verhältnismäßigkeitsanalyse durchführen zu können. Dabei wird letztlich entschieden, ob eine kurative, eine lebensverlängernde oder eine palliative Therapie für den je konkreten Patienten praktisch sinnvoll, d. h. hilfreich erscheint.

Dieser Stufenplan ist auch deshalb so wichtig, weil er hilft, die trügerischen Klippen einer überzogenen kurativen Medizin rechtzeitig zu erkennen, um sich dann schwerpunktmäßig der Palliativmedizin bzw. der Verbesserung der LQ zuzuwenden.

Im speziellen Teil soll anhand der Osteoporosebehandlung die Effektivitätsberechung und anhand der Hormonersatztherapie die Nutzen-/Risiko-Abschätzung nach der S.O.M.-Methode praktisch demonstriert werden.

Bei der Osteoporosebehandlung sind 4 Besonderheiten zu bedenken. Erstens kann durch eine Langzeittherapie keine kumulative Anreicherung von Knochengewebe erreicht und daher kein Vorrat angesammelt werden. Zweitens sind die Frakturraten bis zum 75. Lebensjahr wie gezeigt minimal und drittens geht ein Absetzen der Therapie mit einem Wirkungsverlust parallel. Dies bedeutet, dass die Effektivität einer frühzeitigen Behandlung nicht viel größer ist als eine Therapie wenige Jahre vor dem ersten zu erwartenden Frakturereignis. Viertens ist zu bedenken, dass durch die Osteoporosetherapie Frakturen nicht verhindert, sondern diese in Wirklichkeit nur hinausgeschoben werden können.

Man kann mithilfe eines Computermodells das Lebensalter für die erste zu erwartende Fraktur und das Lebenszeitrisiko für das Gesamtkollektiv und aufgeschlüsselt für die verschiedenen Lebensalter gut berechnen (vgl. Methode Felsenstein, Anhang 1 der Originalstudie).

Zusammenfassend können aus den Berechnungen allgemein folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:

1. Durch eine Osteoporosetherapie kann eine Fraktur nicht verhindert, sondern nur hinausgezögert werden.

2. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Osteoporosetherapie in der Primärprophylaxe würde um das 70. Lebensjahr liegen. Eine Behandlung vor diesem Zeitpunkt bringt unabhängig vom verwendeten Medikament kaum bessere Ergebnisse in Bezug auf das Lebenszeitrisiko oder den Zeitpunkt des Frakturereignisses. Die Effektivität liegt unter der Annahme einer Risikoreduktion von -30% in der Primärprophylaxe im Bereich unter 5%. Wenn man davon ausgeht, dass eine Therapie erst dann als sinnvoll anzusehen ist, wenn der Effektivitätsgrad größer als 5% ist, dann erscheint eine medikamentöse Primärprävention bei Patienten, deren Knochendichte noch im Normalbereich liegt, auch ab dem 70. bzw. 75. Lebensjahr fraglich, vorausgesetzt, dass für eine ausreichende Calcium- und Vitamin D-Zufuhr, körperliche Bewegung und Nikotinverzicht gesorgt wird.

3. Bei präklinischer Osteoporose ist die Effektivität bereits deutlich höher (> 10%). Der Therapiebeginn wäre auf das 65. bis 60. Lebensjahr zu verlegen.

4. Bei manifester Osteoporose ist die Effektivität der Behandlung am größten und erreicht Werte zwischen 20% und 30%. Auch bei manifester Osteoporose ist die Effektivität der Behandlung im höheren Alter deutlich größer als in jungen Jahren.

5. Grundsätzlich kann gesagt werden, dass durch die Verschiebung des Frakturereignisses bei der Osteoporosetherapie eine Verbesserung der krankheitsbezogenen Lebensqualität erreicht werden soll und auch wird. Im Prinzip ergibt sich aus unseren Berechnungen, dass bei einer effektiven Reduktion des relativen Risikos um -40% ein Gewinn an beschwerdefreier Lebenszeit je nach Ausgangsrisiko zwischen 0,5 und maximal 3 Jahren gewonnen werden kann. Wie gesagt werden dabei medikamentöse Nebenwirkungen (Toxizitätsindex) und Risken nicht berücksichtigt. Sie können das Ergebnis noch erheblich modifizieren, wie im nächsten Abschnitt anhand der Hormonersatztherapie aufgezeigt werden soll.

Eine der komplexesten und schwierigsten Fragen in der medizinischen Entscheidungsfindung, der Frauen ausgesetzt sind, ist die, ob und warum eine Hormonersatztherapie in bzw. nach der Menopause angewendet werden soll oder nicht (Manson & Martin, 2001).

In den letzten Jahren wurde die Hormonersatztherapie (HRT) nicht nur zur Besserung von Wechselbeschwerden, sondern zunehmend auch wegen ihrer Wirkung bei der koronaren Herzkrankheit, Osteoporose oder Morbus Alzheimer empfohlen (Manson & Martin, 2001; Birkhäuser et al., 2001; Litschgi, 2001). Auf der anderen Seite hat die Hormonersatztherapie eine Reihe von Risken und Nebenwirkungen, wie z. B. ein erhöhtes Risiko für Mammakarzinom, ein erhöhtes Thromboserisiko, Gallenblasenleiden, Endometriumkarzinom bzw. Nebenwirkungen wie Brustspannungen, unerwünschte Durchbruchsblutungen usw.

Mit dem Erscheinen der WHI-Studie 9/2002 (WHI, 2002), in der eine deutlich negative Nutzen-/Risiko-Bilanz unter Östrogen-/Progesteron gezogen und die Studie vorzeitig nach 5 Jahren abgebrochen wurde, ist der Enthusiasmus für die Langzeittherapie mit Hormonen deutlich gedämpft. Allerdings wird darauf verwiesen, dass die Studie in Wirklichkeit keine neuen Erkenntnisse gebracht hätte (Fischl, 2002) und dass die Validität der Ergebnisse aus verschiedenen Gründen in Zweifel zu ziehen wäre (Leodolter, 2002). Außerdem seien die negativen Effekte minimal und daher wenig relevant (Fischl, 2002). Das Nutzen-/Risiko-Kalkül sei individuell abzustimmen (Leodolter, 2002; Kubista, 2002). Ähnlich waren auch die Reaktionen auf die erst vor wenigen Wochen erschienene Lancet-Studie der Million Women Study Group (Million Women Collaborators, 2003) in der ebenfalls ein erhöhtes Mammakarzinom-Risiko um 1,6% unter einer HRT nachgewiesen wurde. Man soll den Frauen nicht unnötig Angst machen; die Übertragbarkeit angloamerikanischer Studien auf Deutschland oder Österreich wird generell in Zweifel gezogen (Müller-Jung, 2003).

Aus dieser Perspektive erscheint es umso notwendiger, den Nutzen und die Risken der Hormonersatztherapie anhand von absoluten Risikozahlen nach den Prinzipien der sinnorientierten Medizin (S.O.M.) zu durchleuchten.

Dazu wurde anhand der S.O.M.-Kriterien eine Bilanzrechnung für verschiedene Altersgruppen durchgeführt, die in den Tabellen 4 – 7 zusammengefasst sind. Dabei wird einerseits das Lebenszeitrisiko für die verschiedenen Krankheiten gegeneinander auf- bzw. abgerechnet und zweitens der Verlust (bzw. Gewinn) an Qualitäts- d. h. krankheitsfreien Jahren nach den Prinzipien der sinnorientierten Medizin (S.O.M.) berechnet. Durch diese Art der Darstellung kann ein gut fassbarer Überblick gewonnen werden, der die tatsächlichen praktisch-klinischen Verhältnisse anschaulich widerspiegelt. Insbesonders soll auch die Frage geklärt werden, ob eine Kurzzeitbehandlung in jungen Jahren global günstiger ausfällt als eine Langzeitbehandlung.

Grundsätzlich kann gesagt werden, dass in einer Risiko-/Nutzen-Bilanz der HRT einer Reihe von negativen Effekten (koronare Herkzkrankheit, Thromboembolien, Schlaganfall, Mammakarzinom, Gallensteine) nur eine einzige relevante positive Wirkung, nämlich die Reduktion der osteoporosebedingten Knochenbrüche gegenübersteht. (Die positive Wirkung bei Kolonkarzinom fällt vergleichsweise kaum ins Gewicht; vgl. Tabelle 4.) Deshalb ist das Ergebnis der Risiko-/Nutzenbilanz stark vom Osteoporoseeffekt der HRT in den verschiedenen Altersgruppen der jeweiligen Patienten abhängig, wie das in den folgenden Ausführungen klar gezeigt werden kann.

Geht man davon aus, dass die HRT bei einer gesunden Frau im Alter von 50 Jahren, also in der unmittelbaren Postmenopause begonnen wird (Tabelle 4), so ergibt sich ein erheblicher Anstieg der einzelnen Lebenszeitrisken um jeweils 5% – 8%, nur bei den Knochenbrüchen kommt es zu einer Reduktion um 8%. Berechnet man daraus die Gesamtbilanz der negativen und positiven Wirkungen unter einer lebenslänglichen HRT, so ergeben sich +24 zusätzliche schwere Erkrankungsfälle, wenn 100 Frauen lebenslänglich eine Hormonbehandlung bekommen. Geht man davon aus, dass die Lebenserwartung einer 50 Jahre alten Frau im Durchschnitt 32,5 Jahre beträgt, so kommen auf 1000 Behandlungsjahre 7,5 zusätzliche Ereignisse. Das Risiko für eine einzelne Frau, zumindest eine der in Tabelle 4 anführten Erkrankungen im Laufe des Lebens zu bekommen, steigt von 77,2% auf 83,2%, also um +6% (vgl. Tabelle 4, letzter Querbalken). Dabei kommt es unter der günstigen Annahme einer Reduktion der osteoporosebedingten Gesamtfrakturen von -30% zu einem Verlust von -4,4 gesunden Jahren und korrigiert durch den Toxizitätsfaktor (TF = 0,965) ein Verlust an gesunden Qualitätsjahren von -5,53 (Tabelle 4). Dies entspricht einer Effektivität im negativen Sinn von -17% (5,53/32,5) (vgl. Tabelle 6), was nach unserer Relevanzskala (Tabelle 3) doch als (mäßig) relevanter Schaden zu bezeichnen wäre.

Beginnt man die Primärprävention entsprechend den Empfehlungen mancher Autoren (Sahota et al. (1997), Schneider et al. (1997)) erst im 70. Lebensjahr (Tabelle 5), so ist mit einer Behandlungsdauer um die 10 Jahre (exakt 13,4) zu rechnen. Das führt immer noch zu 11 zusätzlichen Erkrankungsfällen (bzw. 8 Fällen auf 1000 Behandlungsjahre). Daraus ergibt sich für die einzelne Frau immer noch ein erhöhtes Gesamtlebenszeitrisiko von +3,1% und ein Verlust von -1,48 gesunden Lebensjahren (Tabelle 5). Die errechnete Effektivität ergibt den Negativwert von -9,6% (vgl. Tabelle 7).

Rechnet man (Tabelle 6) eine verkürzte Behandlungsdauer von nur 5 Jahren unmittelbar postmenopausal (50a alte Patientinnen), so ergibt sich immerhin noch ein Schaden von +3,18 zusätzlichen schweren Erkrankungsfällen auf 100 Frauen. (oder 6,36 Fälle auf 1000 Behandlungsjahre). Das Gesamtrisiko für die einzelne Frau, zumindest eine der angeführten Erkrankungen zu bekommen, steigt auf 0,9% (Tabelle 6). Das ergibt einen Verlust an krankheitsfreien Jahren von -1,22 Jahren. Die errechnete Effektivität ergibt den relevanten Negativwert von -24% (Tabelle 7). Der relativ starke Verlust trotz kurzer Behandlung kommt dadurch zustande, weil in jüngeren Jahren die protektive Wirkung der HRT auf Knochenbrüche praktisch noch nicht wirksam ist, sodass die negativen Effekte voll zu tragen kommen (vgl. dazu Abschnitt 3.1). Deswegen kann keinesfalls behauptet werden, dass eine kurze Behandlungszeit über 5 Jahre einen wesentlich geringeren Schaden anrichtet als eine Langzeitbehandlung.

In der präklinischen und manifesten Osteoporosetherapie (Risikoreduktion -40%) liegen die Daten etwas günstiger, trotzdem ist auch hier sowohl bei der frühzeitigen Gabe mit 50 Jahren, aber auch zum optimalen Zeitpunkt der Frakturprophylaxe bei präklinischer Osteoporose oder bei manifester Osteoporose die Bilanz negativ (Tabelle 7). Bei einem Behandlungsbeginn im 70. Lebensjahr kann zwar in Bezug auf das Erkrankungsrisiko (bedingt durch die relativ effektive Reduktion der Knochenbrüche) eine leichte Reduktion erzielt werden, trotzdem kommt es aber wegen der schwerwiegenden Folgen der negativen Risken zu einem Verlust an krankheitsfreien Jahren. Auffällig ist wie gesagt die Tatsache, dass eine Kurzzeitbehandlung in jungen Jahren in Bezug auf die Schadenswirkung (Effektivität) die größten Negativwerte aufweist, da in Relation zur kurzen Behandlungsdauer der Verlust an krankheitsfreien Jahren verhältnismäßig groß ist.

Es kann also zusammenfassend aufgrund der vorliegenden Daten aus der Perspektive einer sinnorientierten Medizin (S.O.M.) gesagt werden, dass eine HRT von Frauen in Bezug auf das Erkrankungsrisiko in einem Nutzen- (Osteoporose, Kolonkarzinom) / Schaden- (Mammakarzinom, kardiovaskuläre Erkrankungen) Kalkül sowohl bei Langzeit- als auch bei Kurzzeitbehandlung eindeutig negativ zu werten ist, wenngleich auch die Gesamtmortalität unverändert bleibt, denn ein erhöhtes Krankheitsrisiko geht auf jedem Fall mit einer eingeschränkten krankheitsbezogenen Lebensqualität einher. Das Konsens-Statement der ÖGEKM und ÖGR weist mit Recht darauf hin, dass die HRT aus osteologischer Sicht keine Primärprävention oder First Line Therapie der Osteoporose darstellt (Bröll et al., 2003). Sie ist auch keine Therapie zur Prävention einer koronaren Herzkrankheit. Wenngleich die Risken einzeln betrachtet zugegebenermaßen gering sind, führen sie in der Summe dennoch zu einer relevanten Reduktion von krankheitsfreien Lebensjahren (QUALYs). Ob dieses Risiko bei Patientinnen mit ausgeprägten klimakterischen Beschwerden eingegangen werden soll, ist letztlich eine Frage der Verhältnismäßigkeit, die für jede Patientin einzeln abgewogen werden muss (Bröll et al., 2003).

Dazu kann nach der S.O.M.-Methode folgende Rechnung angestellt werden: Wir haben gesehen, dass die Effektivität der HRT in der Primärprävention, also bei Frauen im 50. Lebensjahr ohne Osteoporose, eine Minusbilanz von ca. -20% aufweist, d. h. es entsteht ein relevanter Schaden, keinesfalls aber ein Nutzen bei Patientinnen ohne klimakterische Beschwerden und zwar auch bei Frauen, die nur 5 Jahre postmenopausal behandelt werden (vgl. Tabelle 7). Wenn bei Frauen mit Wechselbeschwerden dieser Schaden in Kauf genommen werden soll, dann müsste sich durch die Behebung der Symptome die Lebensqualität derartig bessern, dass insgesamt zumindest eine positive Effektivität der Behandlung von +10% erreicht wird (mäßig relevant). Um diesen Wert zu erreichen, müsste die Lebensqualität durch die Therapie mindesten um den Faktor 1,3 (also um 30%) steigen, um so den negativen Effekt auf das Gesamtsrisiko auszugleichen. Nimmt man aus Gründen der Anschaulichkeit und Einfachheit als Ausgangsbasis den Karnowski-Index, so würde dies bedeuten, dass der Beschwerdedruck der Patientin so groß sein müsste, dass sie sich spürbar krank fühlt und nicht mehr arbeitsfähig ist (Karnowski-Index 70%). Wird die Patientin durch die Therapie beschwerdefrei (+30%), ergäbe dies auch unter Berücksichtigung der Risken einer Hormontherapie eine Effektivität von +10%. Die Behebung einer Symptomatik, die das normale Alltagsleben jedoch noch nicht beeinträchtigt (Karnowski-Index 90% / LQI 1,1), würde nicht ausreichen, um die Risken einer Hormonersatztherapie bei sonst gesunden Frauen auszugleichen. Im höheren Alter und bei manifester Osteoporose (negative Effektivität der Osteoporosebehandlung: -10%) würde bereits ein geringerer Beschwerdedruck eine HRT rechtfertigen (Karnowski-Index 80% / LQI 1,2 = mit Mühe arbeitsfähig).

In Summe kann also gesagt werden: Je größer die klimakterischen Beschwerden der Patientin und je ausgeprägter ihre Osteoporose ist, desto eher ist eine Hormonersatztherapie zu rechtfertigen. Bei gesunden Frauen ohne Osteoporose und nur leichtem Beschwerdebild ist die Bilanz hingegen negativ. Keinesfalls sollte eine HRT alleine unter dem primären Aspekt der Osteoporosetherapie verabreicht werden (Bröll et al., 2003).

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(Für die Erstellung der Studie wurden insgesamt über 167 wissenschaftliche Arbeiten berücksichtigt. Weitere Literatur)

1. Die Wahrscheinlichkeit, z. B. bei einem Autounfall zu verunglücken, liegt bei 1% im Jahr (vgl. Gesundheitswesen in Österreich, 1998, Seite 22). Deshalb verzichtet jedoch niemand auf dieses Verkehrsmittel. Das Unfallrisiko beim Fußballspiel beträgt 4,1% (vgl. Unfallstatistik 1995, Institut SICHER LEBEN).