Lebensqualität in der Medizin

Prof. Dr. Enrique H. Prat
Stand: 1997

1. Lebensqualität

Manche meinen den Begriff "Lebensqualität" bis in die Antike zurückverfolgen zu können, die meisten kommen nur bis zum 18. Jahrhundert. Es herrscht jedoch allgemeine Übereinstimmung darüber, dass erst der Entwurf einer neuen Wirtschaftspolitik in den USA in den 1960er Jahren, die auf die Steigerung der Lebensqualität abzielte, den Start zu einer inflationären Verwendung dieses Begriffes signalisiert. Seitdem wird in der Ökonomie auf Lebensqualität gesetzt, um das stagnierende Wirtschaftswachstum einer Gesellschaft anzukurbeln, die an der Sättigungsgrenze angelangt ist.

Der Begriff ist nach und nach von vielen wissenschaftlichen Disziplinen wie z.B. Philosophie, Theologie, Soziologie, Wirtschaftswissenschaften, Psychologie und Medizin übernommen worden.

2. Die Lebensqualität besteht aus quantifizierbaren Komponenten und schwer objektivierbaren subjektiven Kriterien.

Die Wirtschafts- und Sozialwissenschaften, die sich als erste mit "Lebensqualität" beschäftigten, versuchten Lebensqualität zunächst so zu konzipieren, dass sie zumindest theoretisch, entsprechend dem Ideal eines naturwissenschaftlichen Kanons, objektiv messbar wird. Damit werden "Lebensqualität" und quantifizierbare Lebensbedingungen gleichgesetzt. Diese Auffassung von Lebensqualität erwies sich bald als unbefriedigend, weil die empirische Glücksforschung bestätigte, nämlich, dass sich Menschen unter objektiv guten Bedingungen schlecht fühlen können ("Unzufriedenheitsdilemma") und Menschen in objektiv schlechter Lage glücklich und zufrieden sein können ("Zufriedenheitsparadox"). Die subjektive Komponente darf also bei der Bestimmung der Lebensqualität nicht ausgeklammert werden. So hat sich Lebensqualität zu einem zweidimensionalen Konstrukt entwickelt, das die objektive und subjektive Komponente in sich zu vereinigen versucht. Dies bedeutet allerdings eine beträchtliche Steigerung der Komplexität des Begriffes und bringt beachtliche zusätzliche Messprobleme mit sich. Dazu kommt noch die Ideologieanfälligkeit des Terminus, die seine wissenschaftliche Verwendung erschwert. Die verwandten Begriffe Lebensqualität, Wohlbefinden und Glück werden von Studie zu Studie anders verwendet und immer wieder umdefiniert. Allen intensiven Bemühungen zum Trotz bleiben sie also in der sozialwissenschaftlichen und psychologischen Glücksforschung bis heute unscharf.

Eine grobe Zusammenfassung der Ergebnisse der Glücksforschung kann aus einem Diagramm von Mayring (1991) ersehen werden. (Siehe Abbildung 1) In ihm werden die empirisch nachweisbaren Zusammenhänge zwischen den ausgewiesenen Variablen in sieben Hauptblöcke gegliedert: gesellschaftliche Voraussetzungen, biographische Voraussetzungen, objektive Lebensbedingungen, kognitive Moderatoren, Umweltauseinandersetzung, emotionale Moderatoren und subjektives Wohlbefinden. Das Diagramm zeigt die funktionale Komplexität, vor der wir stehen, beim Versuch Lebensqualität bestimmen zu wollen, bereits darin, dass sie in ihm nicht ausgewiesen wird. Sie wird wohl etwa im Bereich zwischen den "Objektiven Lebensbedingungen" und dem "Subjektiven Wohlbefinden" angesiedelt werden müssen.

3. Etappenweise Einführung des Begriffes Lebensqualität in die Medizin.

In der Medizin ist der Begriff "Lebensqualität" seit den 1970er Jahren in Verwendung und er ist auch hier zum Schlagwort geworden. Die Medizin hat sich diesen Begriff zu eigen gemacht, als in manchen medizinischen Fächern, ganz besonders in der Onkologie, Behandlungsfortschritte im Sinne von Heilungs- bzw. Remissionsraten stagnierten und die Gefahr bestand, dass der therapeutische Schaden den potentiellen Nutzen übersteigt. Die Verwendung des Begriffes Lebensqualität hat in der Medizin in den letzten 20 Jahren rasch zugenommen. Hier kann man etwa drei Etappen unterscheiden:

1. Etappe: Ziel zweiter Wahl bei manchen Therapien.

In der ersten Etappe bemühen sich einzelne Fächer "Lebensqualität" bei der Therapie vorwiegend als Ziel zweiter Wahl zu verwenden. Die Ziele ihrer Forschung auf diesem Gebiet bestehen darin, die Fähigkeit zur optimalen Bedürfnisbefriedigung nicht durch Krankheit zu beeinträchtigen und den durch Krankheit bedingten Verlust zur optimalen Bedürfnisbefriedigung zu minimieren oder gar aufzuheben. So wird versucht, in der klinischen Pharmakologie Lebensqualität als Vergleichskriterium zwischen annähernd hinsichtlich ihres Heilswertes ähnlichen Präparaten, zu verwenden; in der Onkologie und in der Geriatrie, bei der Auswahl aus sinnvollen Therapiealternativen die Nebenfolgen besonders zu berücksichtigen, und in der Palliativmedizin mit dem Ziel einer optimalen, möglichst schmerzfreien Sterbebegleitung. Es ist unbestritten, dass die Verwendung des Begriffes Lebensqualität in diesen Bereichen einen Fortschritt für die Medizin als Heilkunst und für das gesamte Gesundheitswesen darstellt.

2. Etappe: Lebensqualität wird zum neuen medizinischen Konzept: Gesundheitsdefinition soll Lebensqualität mit einschließen.

In einer zweiten Etappe, wird "Lebensqualität" zum neuen medizinischen Konzept, das die Gesundheitsdefiniton um den Parameter "Lebensqualität" erweitert und bedeutende nicht-somatische Dimensionen des Menschlichen systematisch in die Heilkunst integrieren will. Die Medizin als Naturwissenschaft soll durch "eine Medizin als Kulturwissenschaft" ergänzt werden und so wird sie "zur Kunst einer äusserst behutsamen Lebensführung". Es ist kein neues Paradigma im wissenschaftstheoretischen Sinn, weil die herkömmliche Medizin durch das neue Konzept in keiner Weise in Frage gestellt wird, aber doch eine neue Strategie in der Forschung, Lehre und Praxis, die als Regulativ die Fehlentwicklungen der Übertechnisierung, der Ökonomisierung und der Politisierung der Medizin, d.h. ihrer Entmenschlichung korrigieren soll: Die neuorientierte Medizin soll mehr auf Lebensqualität als auf Lebenserhaltung abzielen. Die Begrenzungen dieses Konzeptes sind unter anderem wegen der bereits erwähnten begrifflichen Unschärfen des neuen Parameters ziemlich eng gesteckt.

3. Etappe: Lebensqualität bedroht das Recht auf Leben und bestimmt Lebenswert und Menschenwürde.

In der dritten Etappe, vor allem im Zuge der sog. "Sterbehilfe-Debatte" wird der Begriff Lebensqualität zunehmend mit dem Lebensrecht in Zusammenhang gebracht. Bekannte Fälle, die in den letzten Jahren für öffentliches Aufsehen gesorgt haben, dokumentieren, daß bei der Suche nach Legitimationskriterien für Behandlungsabbruch, bzw. -verzicht in der pränatalen und neonatalen Medizin sowie bei Terminalpatienten, nicht nur in der medizinischen Fachliteratur immer mehr auf den Begriff "Lebensqualität" zurückgegriffen wird. Seitdem taucht immer wieder die Frage auf, ob die Lebensqualität bei der Entscheidung über eine Lebensverlängerung massgeblich sein kann.

4. Es gibt verschiedene Methoden die Lebensqualität zu messen. Alle haben Vor- und Nachteile.

Zur Erfassung der Lebensqualität wurden zahlreiche Messverfahren entwickelt. Man hat mit eindimensionalen Fremdbeurteilungsindizes begonnen, die einen einzigen Zahlenwert ergaben. Die bekanntesten darunter sind der Karnovsky-Index und das sogenannte Twist-Modell für onkologische Patienten. Da sich diese als unzureichend herausstellten, wurden Auswertungen entwickelt, die ein Profil von lebensqualitätsrelevanten Bereichen ergeben. Es werden vor allem vier Dimensionen erfasst: der Leistungsbereich oder Funktionsstatus (performance), das psychische Befinden, die Fähigkeit zu sozialen Beziehungen und allgemeine und spezifische körperliche Verfassung.

Die Messverfahren der dritten Generation versuchen einen dynamischen Aspekt als Gewichtungsfaktor einzubeziehen; d.h. es wird die Veränderung der persönlichen Bewertungen und Präferenzen im Laufe der Krankheit bzw. einer Behinderung berücksichtigt. Dadurch soll die tatsächliche Lebenszufriedenheit besser erfasst werden.

Alle diese Messverfahren zeigen, dass die Ergebnisse der Messungen kaum miteinander vergleichbar sind. Erst die Messverfahren der dritten Generation lassen einen Vergleich zwischen der Lebensqualität ein und desselben Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten zu. Ob dieser Vergleich tatsächlich über die Veränderung der Lebenszufriedenheit Aufschluss geben kann, ist mehr als fraglich. Der deutschen Sozialmediziner Raspe hat deshalb die Tauglichkeit des Konzeptes und des Begriffes der Lebensqualität für die medizinische Wissenschaft und Praxis stark angezweifelt, als er sagte: "Es ist das historische Verdienst der Lebensqualitätsforschung in der Medizin, den Klinikern und Pflegepersonen, den Gesundheitsökonomen und der Gesundheitsadministration vernachlässigte patientennahe Determinanten und Effekte ihrer Entscheidungen ins Bewusstsein gezogen zu haben. Dennoch ergeben sich in theoretischer, sprachlicher, konzeptioneller und methodischer Hinsicht so zahlreiche Probleme, dass die wissenschaftliche Diskussion auf den Begriff Lebensqualität verzichten sollte".¹

5. Der Wert des Lebens an sich kann durch die Lebensqualität nicht geschmälert werden.

Die Lebensqualität bewertet also die Quantität bestimmter, im Menschen vorhandenen Fähigkeiten und Eigenschaften (Qualitäten), die zum Leben, bzw. zu dessen Vollzug gehören. Dies führt leicht zur Auffassung, dass der Wert eines Lebens vom Mass seiner Qualitäten her bestimmt wird. Eine solche Sicht reduziert das Leben auf bestimmte Eigenschaften, die zu seinem Vollzug notwendig sind. Ein Leben hat demnach soviel Wert, wie seine Eigenschaften ausmachen. Auf dieser Argumentationslinie kann das Leben lebensunwert werden, wenn die Lebensqualität in einen unzumutbaren Bereich absinkt. Es gibt aber in der Praxis genügend Beispiele die zeigen, welchen Irrtum gesunde Menschen begehen, wenn sie über die Lebensqualität Kranker urteilen. Was einem Gesunden unzumutbar erscheint, kann für denjenigen, den es wirklich trifft, durchaus erträglich werden. Wie oft haben wir selbst gemeint, dass wir uns nie mit einem bestimmten Leiden abfinden könnten, und dann die Erfahrung gemacht, dass es, wenn einmal eingetreten, dennoch erträglich ist? Beeindruckend ist das Interview mit Anke, die 1984 im Alter von 19 Jahren ein schweres gedecktes Schädel-Hirntrauma erlitt und 3,5 Jahre im Koma lag. Nach einer Odyssee durch 9 Kliniken wurde sie 1989 von ihren Eltern nach Hause geholt. Sie ist geistig völlig wach, aber körperlich schwerstbehindert. Sie ist seit dem Unfall vollständig erblindet und "sieht" die Menschen mit dem Gehör. Eine Verständigung mit ihr ist über das sogenannte Anke-ABC möglich. Auf die Frage: "Was denkst Du, wenn Du Dein Leben vor und nach dem Koma vergleichst?" antwortete sie: "Ich möchte niemals wieder zurück. Ich denke, daß ich mehr sehen kann wie ich heute lebe, intensiver. Wegen meiner Blindheit habe ich lernen müssen, mit dem Herzen zu sehen.²

Ein allgemeines Gedankengut der abendländischen Kultur, an dem seit der Antike über die christliche philosophische Tradition bis hin zur Charta der Menschenrechte festgehalten wird, schreibt der Person eine Würde zu, die sie unter allen anderen Lebewesen und Dingen unvergleichbar hinaushebt. Und es ist die Würde des Menschen und nicht die Lebensqualität, die das Lebensrecht begründet. Dieser Würde gemäss hat das menschliche Leben selbst eine inhärente, inkommensurable Qualität, die nicht als Ergebnis einer Bewertung feststellbar ist, sondern vielmehr die Voraussetzung selbst für jede Wertzuschreibung ist.

Aus dieser Überlegung kann geschlossen werden, dass die Tatsache von mehr oder wenig guter Lebensqualität das Leben selbst nicht wertvoll oder wertlos machen kann. Daher kann diese Tatsache für die Entscheidung über eine Lebensverlängerung nicht ausschlaggebend sein.

Dennoch kann es manchmal legitim sein, die Lebensqualität als ein weiteres Kriterium bei der Entscheidung, ob man einen zusätzlichen Therapieversuch zur Lebensverlängerung noch wagen soll oder nicht, heranzuziehen. Eine Verpflichtung, das Leben um jeden Preis zu erhalten gibt es nicht³. In jenen Fällen, in denen sich das Leben bereits im Terminalstadium befindet, und keine sichere Therapie zur Verfügung steht, ist man nicht verpflichtet, Massnahmen zu setzen, die einen unverhältnismäßigen, oder auch unzumutbaren Einsatz erfordern. Bei der Abwägung, ob eine bestimmte Maßnahme verhältnismässig ist oder nicht, kann die Lebensqualität ein hilfreiches Beurteilungskriterium neben anderen sein. Die schlechte Lebensqualität allein würde aber niemals ausreichen, um die ethisch Verpflichtung zur Lebenserhaltung aufzuweichen.

1. Vgl. Raspe H.H. "Zur Theorie und Messung der "Lebensqualität in der Medizin" in Schölmerich P., und Thews G. (Hrsg.) "Lebensqualität als Bewertungskriterium in der Medizin", Fischer, Stuttgart, 1990, 38
2. Diplomarbeit von Markus Hallaschka, "Leben im Koma" (1995), Universität Bremen
3. Vgl. IMABE-Info 1/20 Behandlungsabbruch und Behandlungsverzicht ais moralischer Sicht

Prat E.H., Lebensqualität als Entscheidungskriterium, in: IMAGO HOMINIS III/2, S 107 f.