Kommunikation und Vertrauen am Krankenbett

Während eine hierarchisch organisierte Gesellschaft dem Arzt und dem Patienten ihre Rollen und bestimmte Werte vorgeben (paternalistisches Modell), steht in unserer aktuellen Gesellschaftsordnung der Patient als Mündiger vor seinem Arzt (partnerschaftliches Modell). Die Betonung des Prinzips der Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten (nach Beauchamp&Childress), die mitunter zu einer individualistischen Verkürzung und Vereinseitigung der Wertedebatte zugunsten von Selbstbestimmung  geführt hat, wird inzwischen ergänzt durch den Begriff der "relationalen Autonomie". Selbstbestimmung braucht ein Gegenüber. Damit soll der zutiefst soziale Charakter der menschlichen Natur in den Blick genommen werden, seine Angewiesenheit und sein In-Beziehung-Stehen. Mit Blick auf Krankheit ist dieser Aspekt von besonderer Bedeutung. Gerade in einer existentieller Not wie einer schweren Krankheit sind Patienten besonders vulnerabel. Hinzu kommt, dass das Verhältnis von Arzt und Patient immer asymmetrisch ist. Bei der Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung ist daher offenkundig, dass nur auf dem festen Grund der Vertrauensbasis funktionieren kann.

Während früher dem Arzt häufig unvoreingenommen das ganze Vertrauen entgegengebracht wurde, hinterfragen Patienten heute eher Anweisungen oder kommen mit einem Vorwissen, dass sie sich im Internet geholt haben ("Dr. Google"). Zweifellos sind  Vorsicht und Klugheit wichtig, wenn es darum geht, einen so hohen Wert wie das eigene Leben in die Hände eines anderen zu übergeben. Das Vertrauen ist deshalb so wichtig, weil es dem Arzt den notwendigen Handlungsspielraum einräumt, ohne den er nur schwer agieren und nicht im gebührenden Maße dem Patienteninteresse nachkommen kann. Ein ständig hinterfragender, misstrauischer Patient torpediert dagegen die heilende Tätigkeit des Arztes bis zu ihrer vollständigen Behinderung. Vertrauen kann ja auch nicht einfachhin gefordert werden. Vertrauen muss gewonnen und immer wieder neu geschenkt werden. Es bedeutet eine große Herausforderung für jeden in der Krankenpflege Tätigen, wenn sich ihm ein Patient anvertraut. Sollte ein Kranker dem Arzt einen Vertrauensvorschuss geben, darf dies keineswegs zu Fahrlässigkeit oder Oberflächlichkeit verleiten. Er muss sein möglichstes tun, um diesem Vertrauen gerecht zu werden.

Ein Verhalten, bei dem sich der Arzt aus einer übergestellten Position dem Patienten zuwendet, wird im vorherrschenden gesellschaftlichen Umgangsstil als arrogant und provokant empfunden. Eine Studie (Levy 2018) hat gezeigt, dass etwa 70 Prozent der Patienten ihrem Arzt medizinisch relevante Informationen verschweigen – vor allem, weil sie nicht geringgeschätzt oder belehrt werden wollen (mehr als 70 Prozent) – oder weil sie sich schämen, nachzufragen, wenn sie den Arzt nicht verstanden hatten.

Hier zeigt sich erneut, dass "der Gegenstand der ärztlichen Tätigkeit ist nicht die Krankheit in abstractum, sondern der kranke Mensch; es ist demnach nicht hinreichend, nur die Krankheit zu kennen und zu behandeln, sondern auch der Mensch als solcher will auf seine besondere Weise behandelt werden". (Georg Friedrich Christian Greiner, 1809).

Soziologische und sprachwissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass von der Patientenseite aus gesehen der Arzt zu wenig oder unverständlich spricht. Besondere Informationsdefizite konnten beispielsweise bei hospitalisierten Patienten beobachtet werden². Für die Patienten bleibt häufig ungeklärt, was sie am brennendsten interessiert. Die Schwerpunkte, die der Arzt im Gespräch festlegt, scheinen oftmals nicht patientenrelevant zu sein. Das heisst, es wird aneinander vorbeigeredet. Für den Patienten ist es zumindest vorerst wenig ausschlaggebend, wie die histologische Diagnose lautet, oder wieviel Prozent statistisch gesehen die Heilungsaussichten sind. Er will wissen, was sich in seinem Leben ändert, er erwartet vom Arzt eine "Übersetzung" der Fachausdruck-Diagnose in seine konkreten Lebensumstände.

Das Gespräch gehört zur Grundausrüstung medizinischen Tuns. Dies gilt nicht nur für die Ärzte, sondern für alle, in der Krankenpflege tätigen Personen. Dagegen darf nicht, wie oft argumentiert wird, eingewendet werden, dass es an Zeit fehlt, um dieses Gespräch zu führen. Meistens ist es keine Frage von Zeit, sondern eher eine Frage der Zeiteinteilung und darüberhinaus der Bereitschaft und Fähigkeit zur richtigen Gesprächsführung.

Gelungene Kommunikation und Interaktion seien nicht bloss Frage der Technik, sondern vielmehr eine Frage von Persönlichkeit und Charakter. Gerade in der Kommunikation am Krankenbett reiche es nicht aus, Prinzipien zu nennen (Zeitnehmen! Zuhören! Blickkontakt!), sie müssen auch in glaubhafter Weise „bewohnt“ werden (Clemens Sedmak)³. Grundlegende Momente für ein gutes Gespräch sind u.a. das Wohlwollen, die Wahl des geeigneten Moments, das richtige Anfangen und Aufhören und die Bereitschaft, sich durch den anderen verändern zu lassen.

In der Folge sollen nun einige Grundsätze der Kommunikationspsychologie kurz angerissen werden, um die Bedeutung der Kommunikation zur Gewinnung, Erhaltung und Stärkung des Vertrauens in der Beziehung zum Patienten zu verdeutlichen. Eine persönliche Auseinandersetzung mit dem Thema ersetzen sie freilich nicht.

Grundsätzlich ist jede Art menschlicher Kommunikation mehrschichtig. Angeregt durch Paul Wazlawick und Bühler hat Friedrich Schulz von Thun (*1944) vier Aspekte ausgearbeitet, die anhand einer Aussage analysiert werden können.⁴ Zunächst enthält jede Nachricht eine Sachinformation. Darüber hinaus gibt der Beziehungsaspekt Aufschluss über die Art der Einstellung zum Mitmenschen, der angesprochen wurde. Die Nachricht lässt aber auch Einblick in die Persönlichkeit und emotionalen Zustand des "Senders" zu, das ist der Selbstoffenbarungsaspekt. Nicht zuletzt hat jede Aussage auch Appellfunktion: Wenn einer etwas von sich gibt, will er in der Regel auch etwas bewirken.

Zur Erläuterung sei ein Beispiel aus dem Bereich des Gesundheitswesens gebracht. Der Patient bei der Morgenvisite: "Ich habe immer noch starke Schmerzen". Der Sachinhalt der Aussage ist klar und unmissverständlich: Ich habe starke Schmerzen. Der Patient gibt einen Teil seines Inneren preis, das in etwa lauten könnte: Ich bin entmutigt, wann tritt endlich Besserung ein? Das ist der Selbstoffenbarungsaspekt. Was seine Beziehung zum Arzt angeht, könnte ein Vorwurf mitschwingen: Warum hab ich nach vier Tagen trotz Therapie noch immer Schmerzen? Haben Sie mir das richtige Medikament/Dosierung gegeben? Der Appell der Nachricht ist nicht schwer zu erfassen: Helfen Sie mir! Tun Sie etwas!

Für den in der Krankenpflege Tätigen ist es wichtig, sich der Tatsache der Mehr-Dimensionalität einer Nachricht bewusst zu sein. In ein und derselben Nachricht sind gleichzeitig mehrere Botschaften verschlüsselt. Das macht den Vorgang zwischenmenschlicher Kommunikation komplizierter und auch störanfällig. Wichtig ist, dass er die Fähigkeit entwickelt, die "Anatomie" einer Nachricht richtig zu erfassen. F. Schulz von Thun spricht vom "Vier-Ohren-Prinzip" beim Empfänger und Sender. Gerade im Umgang mit Kranken ist es wichtig, auf allen vier Ohren zu hören. Je nach Situation muss dann entschieden werden, nach welcher Seite hin zu reagieren ist. Ein häufiger Fehler liegt darin, vornehmlich auf der Sachebene zu verbleiben, und dabei die Selbstoffenbarungsaspekte von Patientenseite zu vernachlässigen oder nicht zu verstehen. Blendet man gewohnheitsmässig diese Aspekte aus, dann wird keine wirkliche Kommunikation zustande kommen, weil ausschliesslich die "Krankheit" und deren Symptome behandelt werden, während der Patient das Bedürfnis hat, als Kranker (Mensch) betreut zu werden. Der Aufbau eines Vertrauensverhältnisses wird dadurch erschwert. Wenn jemand emotional getroffen oder durcheinander ist, muss man zuerst die emotionale Ebene abfangen, erst dann könnten Sachinformationen aufgenommen und verarbeitet werden.

Eine Grundvoraussetzung für die geglückte Kommunikation ist das "aktive Zuhören". Dieses entsteht durch eine "aufnahmebereite Zuwendung" und verlangt vom Arzt und Pflegepersonal, dass sie neben dem Interesse auch die Bereitschaft und die Fähigkeit zum Zuhören, sowie Aufmerksamkeit oder aktives Präsentsein mitbringen. Es ist wichtig, dass der Patient merkt, dass man ihm aufmerksam zuhört. Unterbrechungen beispielsweise von seiten des Arztes, "Neben-unterhaltungen" mit anderen Personen, die Fixiertheit auf den PC-Bildschirm, das intensive Durchlesen eines Befundes, während der Patient seine Beschwerden schildert oder Fragen zu formulieren versucht, vermögen beim Kranken kaum den Eindruck zu vermitteln, dass die Aufmerksamkeit auf ihn gerichtet ist.

Die Gesprächstechnik des Spiegelns kann in diesem Zusammenhang eine wertvolle Hilfe darstellen. Dabei wird versucht, dem Patienten gegenüber primär einmal das wiederzugeben, was man gehört und verstanden hat, bzw. glaubt verstanden zu haben. Man versucht in Worte zu fassen, was der Patient vielleicht nicht richtig auszudrücken in der Lage ist. Dabei stehen gesprächstechnisch drei Möglichkeiten offen: die wörtliche Wiederholung, das Paraphrasieren als ein mit eigenen Worten Formulieren, und das sogenannte Verbalisieren. Letzteres besagt, dass man bemüht ist, emotionale Erlebnisinhalte des Patienten in Worte zu fassen, und dadurch bewusst zu machen. Zur Erläuterung ein Beispiel: Patient nach mehrfacher Chemotherapie: "Wenn das so weitergeht, mache ich nicht mehr mit". Arzt (paraphrasierend): "Sie wollen also die Behandlung unterbrechen?"

Der Kranke soll vor allem durch das Gespräch mit dem Arzt mehr Klarheit über seine eigene Erlebniswelt erlangen. Wenn er sich verstanden fühlt, ist bereits eine wichtige Voraussetzung für eine konstruktive Auseinandersetzung mit seiner Krankheit erreicht. Diese Vorgangsweise steht im Widerspruch zur häufig geübten Gesprächspraxis, in der man dem Patienten zuallererst Ratschläge erteilt. Es wäre voreilig zu denken, dass das Spiegeln die ohnehin unter Zeitdruck stehenden Ärzte und das Pflegepersonal zusätzlich belasten würde. Das beiderseitige Bewusstmachen und Verbalisieren des Patientenanliegens legt den Grundstein für die Verständlichkeit. In einfachen Missverständnissen bis hin zum völligen Nicht-Vertstehen liegt die Quelle für viele Kommunikationsstörungen, und zwar nicht nur, was die Beziehung zum Patienten betrifft.

Sprachanalytische Studien über die Gesprächsverläufe zwischen Arzt und Patient zeigen mit ernüchternder Klarheit, wie mangelhaft die Technik der Gesprächsführung von den Ärzten beherrscht wird. Der Umgangsstil mit den Patienten sollte bewusst erarbeitet und erlernt werden und kann nicht einfach dem Autodidakten überlassen bleiben.

Die Hände, der Mund, die Augen sind starke Ausdrucksmedien unserer Innerlichkeit. Die Körpersprache macht einen Gutteil unserer Kommunikation aus, allerdings ist uns dies kaum bewusst. Bei seiner Arbeit mit den Patienten bringt der Arzt auch seine Sinneswahrnehmung mit ein. Wie schon oben angedeutet, können ihm nonverbale Anteile der Kommunikation wichtige Daten liefern. Der Körper ist die Ausdrucksform der Seele. Was der Mensch ist, ist er in und durch seinen Leib. Die Kinesik (Lehre über die Körpersprache), ist eine junge Wissenschaft, die sich noch im Entwicklungsstadium befindet⁶. Körpersprachliche Aussagen sind grundsätzlich mehrdeutig und zuverlässige Interpretationen können nur im Kontext einer verbalen Kommunikation gemacht werden. Dennoch lohnt es sich, einige Erkenntnisse während des Gespräches mit den Patienten präsent zu halten. Beispielsweise sind Verkrampfung und Angespanntheit im allgemeinen ein Hindernis für eine konstruktive Kommunikation. Aus der Art zu sitzen, der Haltung der Arme und Beine, dem Gesichtsausdruck kann man gelegentlich förmlich ablesen, dass jemand "verkrampft" ist. Wer gespannt ist, wird aber nur schwer aufgeschlossen Informationen aufnehmen können. Daher wird der Arzt versuchen müssen, eine geeignete Atmosphäre zu schaffen, in der eine "Ent-spannung" möglich ist. Gelingt ihm das nicht, so muss er sich zumindest dessen bewusst sein, dass Ratschläge oder Erklärungen unter diesen Umständen oftmals ins Leere gehen. Der angespannte, nervöse Patient kann sie nicht erfassen. Man kann ihm einen neuen Gesprächstermin anbieten oder eine schriftliche Erklärung in die Hand drücken, falls dies ratsam erscheint oder eine andere Form finden, um sich zu vergewissern, dass die Information auch "angekommen" ist. Körperhaltung, Atemrhythmus, Mimik, Hautfarbe etc. dürfen dem Arzt nicht entgehen. Sie liefern wertvolle Hinweise, die bei der Diagnosefindung und für das Gelingen der Therapie von Bedeutung sind.

Da wir aber zunehmend in der Lage sind, mit Hilfe der Technik exakte Daten zu erfassen, wird der klinischen Untersuchung und der Anamneseerhebung immer weniger Bedeutung beigemessen. Es zeichnet sich der Verlust einer Seite ärztlicher Kunst ab, nämlich die Diagnostik unter Bezugnahme der Daten, die der "klinische Blick" liefert. Nicht unterschätzt werden darf die klinische Untersuchung des Patienten gerade auch im Hinblick auf die Beziehung zum Arzt. Sie beinhaltet eine starke non-verbale kommunikative Komponente: der Patient fühlt sich ernst genommen.

Von seiten der Patienten wird ein Kommunikationsmangel meistens als Beziehungsstörung und Vertrauensbeeinträchtigung empfunden. In der Apparatemedizin ist der Arzt zunehmend weniger auf die Mitteilung des Patienten, als auf Befunde und die Informationen des Pflegepersonals angewiesen. Eine Medizin, die die Krankheit und nicht den kranken Menschen als ihren Gegenstand ansehen würde, könnte auf den Dialog mit dem Patienten verzichten oder ihn dem Pflegepersonal überlassen. Dies wird in der Praxis natürlich zu vermeiden versucht und jedenfalls nicht beabsichtigt, aber gewisse Sachzwänge in der Organisation des Gesundheitswesens verleiten allzuoft dazu, diesen notwendigen Dialog unter das, für den Patienten zuträgliche Maß, einzuschränken. Der Arzt, der auf der rein medizinisch-sachlichen Ebene seiner Sorgfaltspflicht nachkommt, empfindet das nicht als gravierendes Manko. Ihm erscheint es aufs erste nicht einsichtig, dass sein Verhalten beziehungsstörend und vertrauensbeeinträchtigend sein kann und er ist versucht, mögliche Missverständnisse der Inkompetenz des Patienten in medizinischen Fragen zuzuschreiben und so abzutun.

Aus all dem Gesagten darf nun nicht der Schluss gezogen werden, die Problematik könne einzig und allein auf die Kommunikation zurückgeführt und durch sie gelöst werden. Das medizinische Handeln reicht weit über eine gelungene Kommunikation hinaus. Dennoch gibt sie den Ärzten, Pflegenden und den Gesundheitsberufen tätigen Personen ein Instrumentarium zur Hand, das geeignet ist, die Vertrauensbasis zum Patienten zu festigen.