Grenzsituationen in Medizin und Pflege

Mit dem sog. „Sterbefasten“ wird der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVFN) bezeichnet, mit der Absicht aus dem Leben zu scheiden. Medial, aber auch in Fachkreisen wird das „Sterbefasten“ mitunter als eine legitime, natürliche und selbstbestimmte Art des Sterbens dargestellt, mit dem Versuch, es moralisch vom Suizid abzugrenzen.

Die Österreichische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (ÖGPP) lehnt den Begriff „Fasten“ im Zusammenhang mit einer Selbsttötungsabsicht durch den freiwilligen Verzicht auf Flüssigkeit und Nahrung (FVFN) als irreführend und verharmlosend ab. Das Wort „Sterbefasten“ wirkt verschleiernd. Fasten meint ja nicht den Tod durch Verhungern, sondern befristete Nahrungsreduktion aus gesundheitlichen, spirituellen oder religiösen Beweggründen. Der Tod durch Nahrungs- und Flüssigkeitsverweigerung ist kein natürliches Sterben, sondern ein gewaltsamer Tod, der Selbsttötung genannt werden muss.

1. Die Entscheidung, dem eigenen Leben ein Ende zu setzen, kann nicht als natürlich angesehen werden. Wer den Weg des „Sterbefastens“ wählt, greift gewissermaßen in den natürlichen Sterbeprozess ein, indem er im Rahmen einer chronisch-progredienten Erkrankung oder im Zustand hochaltriger physischer wie mentaler Auszehrung dem allmählichen unausweichlichen Erlöschen der Lebensfunktionen zuvorkommt.
2. Lebewesen haben von Natur aus einen Selbsterhaltungstrieb. Wenn dieser fehlt, kann die Ursache in einer Krankheit (z. B. Depression) liegen oder darin, dass der natürliche Sterbeprozess bereits so weit fortgeschritten ist, dass das Hunger- und Durstgefühl erloschen ist.
3. Die Selbsttötungsmethode durch Verhungern und Verdursten kann im Einzelfall qualvoll verlaufen und erfordert intensive medizinische und pflegerische Betreuung, d. h. die Mitwirkung von begleitenden Ärzten und Pflegepersonen.

Es besteht kein Zweifel, dass es sich beim sog. „Sterbefasten“ moralisch gesehen um Suizid d. h. Selbsttötung und bei der Mitwirkung um Beihilfe zum Suizid handelt. Ausschlaggebend dazu ist die Absicht, d. h. die freiwillige Entscheidung eines Menschen, seinem eigenen Leben ein Ende zu setzen. Das unterscheidet das „Sterbefasten“ vom Fall Sterbender, die in palliativen Situationen einer fortgeschrittenen Erkrankung zunehmend das Interesse am Essen und Trinken verlieren.

Beihilfe zum Suizid wird vom Weltärztebund und vielen nationalen Ärzte- und Pflegeverbände abgelehnt: Man darf weder Ärzte noch Pflegende gegen ihren Willen zum Beistand eines Suizidanten verpflichten. Mit gutem Grund lehnen in der Regel Pflege- und Altersheime „Sterbefasten“ ab.

In jedem Fall stellt die Entscheidung des Patienten/Bewohners für FVNF für das medizinische und Pflegepersonal eine große Belastung dar. Dem Selbstverständnis der Einrichtungen entsprechend will man Menschen in der letzten Phase des Lebens unterstützen. Pflegepersonen in Pflegeheimen sehen ihren Auftrag in der Pflege und Begleitung von Sterbenden, nicht aber von Menschen, die aktiven oder „passiven Suizid“ begehen.

Bei Ärzten und Pflegenden kann diese Form von Suizidwunsch jedoch große Gewissensprobleme auslösen, denn auch das „Sterbefasten“ geht nicht ohne ärztliche und pflegerische Maßnahmen wie Schmerzkontrolle oder Mundpflege. Eine Zwangsernährung kann das Problem der FVNF nicht lösen. Gleichzeitig kann aber niemand von anderen Beihilfe zur Selbsttötung einfordern, auch hier muss der Respekt vor der Gewissenshaltung des Personals gelten. Wichtig in solchen Fällen ist es, eine entsprechende palliative, spirituelle und psychosoziale Begleitung anzubieten, die dem Suizidalen in der scheinbaren Ausweglosigkeit seiner Situation einen Ausweg aufzeigt.

Aus ethischer Perspektive könnten Pflegende die Pflege von Bewohnern im Stadium von FVNF übernehmen, da sie nicht formell in die Entscheidung des Patienten bzw. Heimbewohners involviert sind.

Bei Fällen von FVNF im eigenen Haus sollte aber auch akzeptiert werden, dass Pflegende aus Gewissensgründen eine Pflege ablehnen dürfen (Gewissensvorbehalt).
Aus ethischen Gründen ist es legitim, dass Alten- und Pflegeheime oder Hospize die Möglichkeit eines FVNF in ihren Grundsätzen ausschließen und dies auch so kommunizieren. Damit soll eine formelle Mitwirkung bei einer Selbsttötung im Heim verhindert werden. Auch die autonomen Entscheidungen der Pflegenden verdienen Respekt und Achtung, es darf keinen Zwang zur Begleitung geben.

Aus ethischer Sicht sollte der Arzt den Patienten FVNF nicht als Option anbieten, da diese keine Therapie ist und auch keine medizinische Maßnahme, die indiziert sein könnte. Fragt aber der Patient danach, sollte der Arzt über die Risiken von FVNF informieren, ohne zu suggerieren, dass diese ein gangbarer Weg ist.

Angehörige dürfen ihre Verbundenheit und Solidarität nicht aufkündigen, am allerwenigsten in Notsituationen. Der Sterbewillige braucht den menschlichen Beistand und die Geborgenheit, die Zuneigung und die Unterstützung des Angehörigen, der sich nicht wegen Meinungsverschiedenheit bezüglich der Entscheidung für FVNF zurückziehen darf.

Bei der Indikationsstellung und Steuerung einer PEG-Sonde handelt es sich primär um eine ärztliche Maßnahme und erst in zweiter Linie um eine pflegerische Aufgabe. Die PEG-Sonde hat ihre zweifelsfreie Berechtigung in etlichen Indikationen des medizinischen Alltags, wie z. B. bei Schluckstörungen im Rahmen einer neurologischen Erkrankung (z. B. nach einem Schlaganfall oder bei Wachkoma-Patienten).

Sinn und Zweck einer Sondenernährung ist es, die Folgen eines Nahrungs- und Flüssigkeitsmangels – wie Infektionsanfälligkeit, Dekubitalgeschwüre oder Verwirrtheitszustände – präventiv abzuwenden mit dem Ziel, das Leben zu erhalten und das Leiden der Patienten zu lindern.

Problematischer ist hingegen die Indikationsstellung für hochbetagte, zunehmend altersdemente Patienten, wenn sie typischerweise immer weniger essen und trinken und an Gewicht verlieren. Die Trennlinie zwischen einer unumgänglichen Notwendigkeit und einem überzogenen therapeutischen Eifer zu ziehen, ist dabei nicht immer leicht.
Allgemeiner Konsens herrscht darüber, dass man den Prozess des Leidens und des Sterbens nicht künstlich verlängern sollte.

Die Schwierigkeit dabei ist, dass die Grenzen zwischen Leben und Sterben fließend sind und es daher keine absoluten Unterscheidungskriterien zwischen dem „Noch-Leben“ und dem „Schon-Sterben“ geben kann. Letztlich sind hier die Erfahrung von Arzt und Pflegepersonal und deren Verantwortungsbewusstsein gefordert.

Man weiß mittlerweile, dass Patienten im Endstadium keinesfalls an Hunger und Durst leiden. Die damit verbundene Austrocknung wirkt eher betäubend und führt langsam zur Agonie.

Darüber hinaus gibt es eine ganze Reihe von Untersuchungen die den Nutzen einer enteralen Ernährung mit Hilfe einer Ernährungssonde bei Sterbenden in Frage stellen. Weder kann dadurch die Lebenserwartung verlängert, noch der funktionale Status der Patienten verbessert bzw. dessen Leiden gelindert werden. Im Gegenteil, der Prozess des natürlichen Sterbens mit langsamer Trübung der Wahrnehmung wird eher verhindert.

Es muss daher als therapeutischer Übereifer gewertet werden, wenn solchen Menschen im Endstadium durch die liegende PEG-Sonde noch weiter künstlich Flüssigkeit und Nahrung verabreicht werden, anstatt die Zufuhr zu beenden bzw. die Sonde zu entfernen. Der bewusste Verzicht auf den Einsatz einer PEG-Sonde stellt in dieser Endphase der Demenzerkrankung kein moralisch unzulässiges Verhungern- oder Verdursten-Lassen des Patienten dar.

Dies auch deshalb, weil PEG-Sonden durchaus nicht harmlos sind, sondern auch zu unangenehmen Komplikationen führen können. Leichte Komplikationen, wie z. B. lokale Schmerzen, Wundinfektionen, Druckulzera, Sondendefekte und Dislokationen kommen ca. in 10% der Fälle vor. In 3% kommt es auch zu schweren Komplikationen wie Darmperforation, Peritonitis, inneren Blutungen, Fistelbildungen usw. Gerade demente oder verwirrte Patienten müssen oft fixiert werden, damit sie sich die Sonde nicht selbst entfernen, was doch eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität bedeutet.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die künstliche Sondenernährung normalerweise bei hochbetagten Menschen am Ende ihres Lebens keinen Platz hat. Wenn jemand trotzdem eine solche Maßnahme setzt, dann darf dies nicht aus Verlegenheit geschehen, sondern bedarf es einer klaren medizinischen Indikation.

Auf alle Fälle sollten bei der Entscheidungsfindung Pflegende und Angehörige mit einbezogen werden, um den mutmaßlichen Willen des Bewohners einzuschätzen.

Im Zweifelsfall kann es auch einmal klug sein eine Sonde sozusagen probeweise zu installieren und zu beobachten ob sich der Zustand des Patienten dadurch bessert. Kriterien für die Nützlichkeit einer künstlichen Ernährung wären eine augenscheinliche Verbesserung des Ernährungszustandes, eine positive Wirkung auf den Gesundheitsstatus, auf die Vigilanz und auf das Allgemeinbefinden.

Offenkundig schädlich wäre eine Sonde, wenn sie Schmerzen verursacht oder sonstige Komplikationen auftreten, bzw. wenn die Lebensqualität und das Alltagsleben eingeschränkt werden. Bei Sterbenden sollte der Leidensprozess nicht unnötig verlängert, sondern die Nahrungszufuhr beendet bzw. die Sonde entfernt werden.
Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang der Hinweis, dass es aus ethischer Sicht irrelevant ist, ob man eine künstliche Sondenernährung gar nicht beginnt, weil keine Indikation vorliegt oder ob man sie wegen offensichtlicher Nutzlosigkeit entfernt.